BULLETIN D'ADHESION
DEMANDE D’ADHESION
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NOM : .............................................................................................
Prénom : .........................................................................................
Adresse : ........................................................................................
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Téléphone : ...............................................
E-Mail : ................................................................................
Date de naissance : .......................................
Profession : (facultatif) ..........................................................
Désire devenir : (Rayez les mentions inutiles)
Membre Adhérent : cotisation 100 FF ( à joindre à votre demande d’adhésion )
Membre Sympathisant
Membre Donateur (numéraire ou matériel) :
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| DATE | SIGNATURE |
Coupon à retourner à l’antenne de l’Association ACCORD-UNISSON
de votre choix.
Pour les dons
en matériel, contactez votre représentant
local ou tout en prevenant votre représentant local, envoyez-les directement
au dépôt de l’Association:
Association
ACCORD-UNISSON :
(Institut André Thepaz)
30, rue Ménabréa
73000 CHAMBERY
Association ACCORD-UNISSON
Le Victor Hugo
245, rue Pierre et Marie Curie
73290 La Motte Servolex.
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