A retourner avec une enveloppe timbrée à vos nom et adresse à :
 

Monsieur R. CAJAT Rue Mercier 63970 ROUILLAS-BAS Tél. :06.63.03.14.32

 
 
 

Triathlon Courte Distance (licenciés FFTRI)
 

Nom :                                                                       Prénom :           Date de naissance :           Sexe :                       Féminin q      Masculin q          Catégorie :          Club :          N° licence 2001 :         Adresse :

PS : Joindre Photocopie licence
 

Engagement du triathlète :

Je m’engage à respecter le règlement tel qu’il a été défini par les organisateurs et la FFTRI.

Je m’engage à mes risques et périls et renonce à faire valoir des droits quelconques à l’égard des organisateurs pour quelque raison que ce soit. Cet engagement obligera mes héritiers et ayant droits.
 
 
 
 

Date :
 
 
 
 

Signature :
 
 
 
 

Triathlon Découverte^* (Ouvert à tous, Age minimum 15 ans)
 

Nom :                                                                                  Prénom :           Date de naissance :           Sexe :                       Féminin q                                           Masculin q           Adresse :

 

Triathlon Relais^* (Ouvert à tous, Age minimum 15 ans)
 

Nageur :           Nom :                                                                                  Prénom :           Date de naissance :           Sexe :                       Féminin q                                           Masculin q   Cycliste :           Nom :                                                                                  Prénom :           Date de naissance :           Sexe :                       Féminin q                                           Masculin q   Coureur :           Nom :                                                                                  Prénom :           Date de naissance :           Sexe :                       Féminin q                                          Masculin q

^* Natation : brevet de 500 m. Certificat médical autorisant la pratique du triathlon (moins de 6 mois). Mineurs 15 ans minimum autorisation parentale⁽¹⁾ de participation. Port du casque obligatoire. Prévoir 8 épingles pour le dossard.
 

⁽¹⁾ Modèle d'autorisation parentale :

Je soussigné Madame ou Monsieur (X), (adresse des parents), autorise ma fille ou mon fils, (Prénom et nom de l'intéressé) à participer au triathlon relais pour l'épreuve de (Natation, cyclisme ou course à pied), qui aura lieu le dimanche 2 septembre 2001 à Aydat.
 

Fait pour servir et valoir ce que de droit
 

Fait le 2 septembre 2001, à Aydat
 
 

Signature