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Code Adhérent : ____________ Date d'(ré)adhésion : ______________________
Nom :_____________________ Groupe Régional : ________________________
Prénom :___________________
Date de naissance : ___/___/___
Adresse :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Code postal _______________
Ville ________________________________
Précisez si vous avez
une adresse "permanente" (parents...) :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Code postal _______________
Ville ________________________________
Téléphone
_ Fixe : ___/___/___/___/___
_Mobile : ___/___/___/___/___
_ Pro : ___/___/___/___/___
_Fax : ___/___/___/___/___
Em@il : __________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------------------
Volet facultatif :
---------------------------------------------------------------------------------------
Études suivies :_____________________________________________
Compétences : (la
catégorisation entraîne forcement des raccourcis simplificateurs)
Informatique
_ Conception de sites web o
_ Graphismes o
_ ...
Artistiques _
Dessin o
_ Musique o
_ Chant o
_ ...
Environnementales
_ Gestion de milieu naturel o
_ ...
_ Gestion "urbaine" o
_ ...
Journalistiques
o
Ressources :
Membre d'associations
ou syndicats (ATTAC, France Nature Environnement, SUD...) :
_ ...
_ ...
Commissions :
Je souhaite participer activement
aux commissions :
_ Éducation
o
_ Féminisme
o
_ Revenu d'Autonomie
o
_ Démocratie
locale o
_ Langues régionales
o