Bulletin de la Société de Pathologie Exotique, 80, 1987, pages 674-681, Paris.

La santé des enfants est un bon reflet de l'état de santé d'un pays.

Libreville (photos C.H., 1985)

             Une étude rétrospective de 534 dossiers d'hospitalisation a permis de préciser les motifs d'admission et les causes de mortalité au service de pédiatrie de l'hôpital général de Port-Gentil de juin 1985 à mai 1986.
La mortalité élevée que nous avons constatée (41 cas, soit 7,5 % du total des admissions) est due principalement aux diarrhées aiguës (46 %) et à la malnutrition protéino-calorique (19 %) constituant respectivement 35 % et 13 % des hospitalisations.
Les autres décès sont dus à des causes infectieuses et néonatales.
Les actions de santé publique qui semblent prioritaires sont préventives et éducatives : généralisation et utilisation optimale du carnet de santé, amélioration de la couverture du programme élargi de vaccinations et de la protection maternelle et infantile, mise en place d'une organisation de soins de santé primaires étendue à l'ensemble de la province de l'Ogoué maritime.

Mots-clés : GABON, PEDIATRIE, HOPITAL, PROTECTION, MATERNELLE ET INFANTILE, SOINS DE SANTE PRIMAIRE ET EDUCATION SANITAIRE

            A retrospective study of 534 bed-rests permitted us to specify the reasons of admissions and mortality in the hospital service of pediatrics, Port-Gentil, Gabon, from June 1985 to May 1986 : a high mortality rate (7,5 %) with, specially, diarrheas (46 %) and proteino-caloric malnutrition (19 %). The other reasons of mortality are constitued by infections and neonatal diseases. Priority in public health seems to be child welfare (vaccinations, primary health care in the whole province of Ogoue, health certificates...).

Keywords : GABON, PEDIATRICS, HOSPITAL SERVICE, CHILD WELFARE, PRIMARY HEALTH CARE AND HEALTH EDUCATION

Hôpital Général de Port-Gentil (photos C.H., 1986)

              L'étude objective des problèmes de santé de l'enfant en milieu tropical se heurte à la difficulté d'obtenir des statistiques exactes de morbidité et de mortalité, les registres de naissances et de décès étant peu fiables même dans les grandes villes africaines (1,5,8).
Il nous a semblé intéressant d'étudier les causes d'admission et de mortalité constatées au service dans lequel nous avons travaillé de juin 1985 à mai 1986. Cela nous a amenés à définir les actions sanitaires qui nous semblent prioritaires pour améliorer la protection infantile à Port-Gentil.

Hôpital Général de Port-Gentil (photos C.H., 1986)

                    Port-Gentil est, avec ses 80 000 habitants environ, la deuxième ville du Gabon. Chef-lieu de la province de l'Ogoué-maritime, elle est qualifiée de "capitale économique" du pays en raison de son industrie du bois et du pétrole.
Du fait de sa situation sur une presqu'île longue de 30 km et large de 5 à 6 km, à l'embouchure de l'Ogoué, elle n'est reliée au reste du pays que par les voies maritimes, fluviales et aériennes.
La ville est construite en un demi-cercle dont la base longe la côte Est de la presqu'île et est constituée d'immeubles modernes abritant le secteur tertiaire et possédant une bonne infrastructure routière.
Vers l'ouest, par contre, où sont situés une grande partie des quartiers populaires, le sol devient spongieux puis marécageux, et les cases à murs de bois et toit de palmes y sont plus répandues que les constructions en dur.
Les ressources alimentaires traditionnelles (culture, pêche et chasse) sont progressivement abandonnées au profit de produits d'importation, plus onéreux, vis-à-vis desquels la dépendance s'accroît.

vie quotidienne et Hôpital Général à Port-Gentil : ancienne maternité, carnet de santé et filariose à Loa Loa (photos C.H., 1986)

                 Le service de pédiatrie de l'hôpital général de Port-Gentil compte 30 lits dont le taux d'occupation est en moyenne de 90 %. Il s'agit du seul service d'hospitalisation pédiatrique ; le second hôpital de la ville est celui de la caisse nationale de sécurité sociale qui n'assure, pour l'instant, que des consultations externes en pédiatrie.
A l'hôpital général, le nombre de consultations pédiatriques varie entre 50 et 100 par jour.
Une vingtaine de personnes travaillent dans ce service : deux médecins permanents, dont l'un est coopérant volontaire du service national - trois infirmières diplômées - quinze infirmières non diplômées et agents techniques.
Il faut signaler d'emblée que la majorité des nourrissons qui sont vus en consultation, ne sont pas suivis par le service de P.M.I, les mères ne s'adressant habituellement aux services de santé qu'en cas de maladie déclarée.

- Tous les enfants hospitalisés ont été examinés par le même médecin, responsable de l'unité d'hospitalisation.
- Le diagnostic retenu dans l'étude est un diagnostic de probabilité clinique en raison du peu de fiabilité des examens complémentaires courants.
- Dans de rares cas (méningites), possibilité de diagnostic plus précis grâce au laboratoire de l'hôpital de la caisse nationale de sécurité sociale.
- Le diagnostic retenu est toujours le diagnostic de sortie qui peut être différent de celui d'admission.
- Quand un enfant présente plusieurs pathologies, on retient la plus importante. Le diagnostic de malnutrition, étayé par l'anamnèse, est retenu de façon prioritaire tant pour la mortalité que pour la morbidité, même si l'enfant présente une affection intercurrente.
D'après les dossiers d'hospitalisation du service de pédiatrie, en 1 an nous avons relevé :
- sur 534 hospitalisations, 41 décès, soit 7,5 % (tableaux I, II, III).

                   L'étude de la mortalité par âge montre que 29 décès ont lieu avant l'âge de 1 an (70 % de la mortalité globale) dont 9 avant 1 mois ; 11 décès entre 1 an et 4 ans (25 % de la mortalité globale), 1 seul décès chez un enfant de plus de 4 ans.
Rappelons qu'il s'agit ici de la mortalité pour affection médicale, les cas chirurgicaux relevant d'un autre service et les grands prématurés n'arrivant jamais dans notre service de pédiatrie. Avant 1 mois, les principales causes de mortalité sont la prématurité, les infections néonatales, les diarrhées. Entre 1 mois et 1 an, ce sont surtout les diarrhées, puis la malnutrition et les bronchopneumopathies. Et entre 1 an et 4 ans, la malnutrition devient la première cause de décès.

                    On est frappé d'emblée par l'importance des diarrhées aiguës et de la malnutrition, tant en ce qui concerne les causes d'admission que de mortalité. La mortalité est sous-évaluée en raison de la sortie fréquente des enfants en état grave, contre avis médical.
D'autre part, le taux de mortalité que nous évoquons ne saurait refléter la mortalité infantile à Port-Gentil, puisque de nombreux enfants malades ne sont pas amenés à l'hôpital.
  Les critères de la malnutrition protéino-calorique retenus sont les suivants : insuffisance pondérale supérieure à 20 % par rapport au poids attendu pour l'âge, fonte du panicule adipeux, diarrhée chronique, oedèmes, troubles psychomoteurs, modification de la peau et des phanères. Marasme et kwashiorkor sont le plus souvent associés, avec une prédominance du marasme avant 1 an et du kwashiorkor après 1 an.

malnutrition protéino-calorique ou marasme

            La mortalité par malnutrition touche surtout les enfants de moins de 2 ans. Ses causes sont multiples :

 - l'abandon précoce de l'allaitement maternel remplacé par une alimentation artificielle mal comprise (erreurs de dosage dans la reconstitution du lait qui est trop dilué, utilisation trop précoce des céréales);
 - sevrage survenant trop tôt et trop brutalement;
 - manque de protéines dans l'alimentation des enfants au moment du sevrage ; celle-ci est composée surtout d'hydrates de carbone : tubercules (manioc, taro) et fruits (bananes). Les protéines d'origine animale sont chères, mais surtout peu coutumières chez les jeunes enfants (oeufs, poissons).

village de pêcheurs à Iguéla au sud de Port-Gentil (photos C.H., 1986)

                A ces causes s'ajoutent des facteurs aggravants :

- helminthiases (ascaridiose mais surtout ankylostomiase et anguillulose(2)), rougeole, infections broncho-pulmonaires, diarrhées, paludisme...
  Les diarrhées constituent la principale cause de mortalité, et sont souvent associées à la malnutrition. La mortalité par diarrhée aiguë est particulièrement importante au cours de la première année.
 

                On retrouve parmi les facteurs favorisants et aggravants :

- une alimentation inadaptée du nourrisson (biberons non stérilisés, mal préparés),
- une hygiène générale insuffisante,
-des habitudes néfastes quand la diarrhée survient, arrêt de l'allaitement maternel, lavements, perte de temps précieux avant que l'enfant ne soit conduit à l'hôpital.

Les causes des diarrhées sont "parentérales" (infections, paludisme) ou entérales (virales, bactériennes ou parasitaires : amibiase, lambliase).
Une étude récente des étiologies des gastro-entérites aiguës infantiles au Gabon a montré la fréquence prédominante des rotavirus puis des salmonelles et shigelles, enfin de l'amibiase associée ou non à une bactérie entéropathogène (3).

survol de Port-Gentil et de sa région (photos C.H., 1986)

                Parmi les autres motifs d'admission, on relève les affections suivantes :

- la rougeole, fréquente dès l'âge de 6 mois dont le traitement est souvent entrepris en ambulant sauf pour les cas les plus graves nécessitant une alimentation parentérale. Nous n'avons pas noté de décès par rougeole pendant cette année, mais quelques cas de malnutrition sévère consécutifs à l'infection,
- les bronchopneumopathies, plus fréquentes en saison sèche, sont graves quand elles sont vues tardivement chez les nouveaux-nés et les jeunes nourrissons,
- on note également quelques cas de coqueluche, de tétanos et surtout de tuberculose.

                       L'étude systématique de la drépanocytose par électrophorèse de l'hémoglobine chez 1500 Gabonais a révélé l'existence de l'anomalie drépanocytaire dans 25 % des cas (dont 2 % de malades homozygotes SS) (7). Cette affection est responsable dans notre étude d'une morbidité importante, en particulier au moment des crises hémolytiques posant le problème délicat des transfusions pratiquées dans des conditions de sécurité quasi inexistantes.
Les intoxications, et en particulier les ingestions de pétrole chez l'enfant de 1 à 2 ans en raison de l'usage domestique de ce produit, figurent en bonne place parmi les motifs d'hospitalisation.
Notons enfin l'importance de l'impaludation infantile. Une étude portant sur 500 enfants fébriles à l'hôpital général de Libreville a démontré que 29,2 % d'entre eux étaient porteurs d'hématozoaires (Plasmodium falciparum dans 96,7 % des cas) (6, 9).

vol Port-Gentil-Libreville (photos C.H., 1985)

Conclusions :

                       Les causes profondes du mauvais état de santé de ces enfants sont connues et aspécifiques ; elles se retrouvent dans toutes les grandes villes africaines. Il s'agit essentiellement d'une pathologie liée à l'environnement qu'on observe surtout dans les quartiers périphériques, pauvres, composés d'habitations très modestes, et souvent surpeuplés. C'est là que persistent la malnutrition et les maladies transmissibles dues à l'insalubrité du milieu et à l'ignorance des parents. Les problèmes de ces enfants sont à rapprocher de ceux de leurs familles (pauvreté, hygiène insuffisante et tous les effets secondaires du chômage lié à l'exode rural).
Cette étude rappelle l'importance d'une stratégie sanitaire simple s'attaquant à des priorités connues, mais non reconnues en pratique courante .Trois techniques sont essentielles :

- surveillance de la croissance des enfants de moins de 5 ans au moyen de la courbe de poids rapporté à l'âge,
- amélioration du taux de couverture du Programme Élargi de Vaccinations(moins de 5 % des enfants se présentant à la consultation sont correctement vaccinés contre les 6 maladies de ce programme),
- consignation de ces paramètres sur un document personnel à l'enfant ; le carnet de santé. La vente à Port-Gentil de 1000 carnets en 3 mois a constitué une première expérience positive.

                  Nous insistons sur l'importance, lors des consultations, de l'intégration de la médecine curative, préventive et éducative. L'éducation sanitaire doit être menée auprès des parents : hygiène de l'alimentation des nourrissons et des jeunes enfants, réhydratation per os des diarrhées, importance des vaccinations, du carnet de santé individuel, de la prophylaxie anti-palustre (4).
La fréquence et la gravité des diarrhées et de la malnutrition nécessitent une prise de conscience et une collaboration accrues des différents services responsables de la santé des enfants : pédiatrie, maternité, P.M.I., soins de santé primaires, service des grandes endémies, médecine scolaire.
Enfin, le programme de Soins de Santé Primaires qui a débuté à Port-Gentil est à développer pour assurer une décentralisation de la couverture sanitaire vers les quartiers populaires et la totalité de la province de l'Ogoué-maritime. C'est en formant les infirmiers des dispensaires et les agents de santé communautaire à ces techniques que les médecins pourraient améliorer la prise en charge individuelle des cas les plus difficiles.

1. Carme (B.), Guillo Du Bodan (H.), Molez (J.F.) & Trape (J.F.). - Etude rétrospective sur la mortalité de l'enfant de moins de 5 ans dans une zone rurale de Brazzaville (R.P. Congo). Bull. Soc. Path. exo., 1984, 77, 104-114.
2. Gendrel (D.), Kombila (M.), Khayati (A.), Bovrdil (M.), Engohan (E.) & Richard-Lenoble (D.). - Précocité d'apparition du parasitisme intestinal chez le nourrisson en Afrique Equatoriale. Ann. Pédiatr., 1983, 30, 453-456.
3. Gendrel (D.), Sitbon (M.), Richard-Lenoble (D.), Galliot (A.), Kombila (M.), Ivanoff (B.), Nardov (M.), Gendrel (C.) & Kani (F.). - Etiologies des gastroentérites aiguës infantiles au Gabon. Bull. Soc. Path. exot., 1985, 78, 290-295.
4. Huber (C.), Cadrin (C.), Lasseny (M.) & Desrentes (M.). - Guide pratique pour la santé de la famille, 32 p. Ed. Elf-Gabon, ASSCEG, 1986.
5. Huber (C.). - Aspects actuels des problèmes de santé en Afrique. Thèse Doctorat d'Etat en Médecine, Strasbourg, n°321, 1984, 90 p.
6. Richard-Lenoble (D.), Kombila (M.), Chandenier (J.), Engohan (E.), Gannier (M.) & Dubourg (C.). - Paludisme au Gabon. Etude de 500 enfants fébriles de Libreville. Bull. Soc. Path. exo., 1986, 79, 284-287.
7. Richard-Lenoble (D.), Toublanc (J. E.), Zinsov (R. D.), Kombila (M.) & Carme (B.). - Résultats de l'étude systématique de la dépanocytose par électrophorèse de l'hémoglobine chez 1500 Gabonais, s.l.n.d.
8. Seck (B.), Cantrelle (P.), Niang (I.), Bonthreuil (E.) & Satge (P.). - A propos des problèmes de l'enfance entre 0 et 5 ans dans un faubourg de Dakar. Bull. Soc. Med. Afr. Noire Langue Fr., 1969, XIV, 639-652.
9. Toublanc (J.E.), Coulanges (M.), Blaizeau (P.) & Druesne (B.). - Enquête sur la chimioprophylaxie antipalustre chez l'enfant de Libreville. Etudes Médic., 1980, 3, 159-165.

Église Saint-Michel de Libreville et environs (photos C.H., 1985)

ASPECTS ACTUELS DES PROBLÈMES DE SANTÉ EN AFRIQUE: le cas particulier du Sénégal.

Thèse de Doctorat en Médecine, Faculté de Médecine de Strasbourg, année 1984, N°321.

Présentée par Christian Huber, né le 24/02/58 à Mulhouse(Haut-Rhin).

Président de Thèse: Pr G. Schaff

Directeur de Thèse: Dr F. Lautier

CONCLUSIONS :

"A la question de savoir si je suis optimiste ou pessimiste, je réponds que le connaître est en moi pessimiste, le vouloir et l'espoir optimistes".  A.SCHWEITZER (Ma vie et ma pensée - Un Vol., 1960, Albin Michel, Paris, 287 p.).

                  Devant la gravité de la situation sanitaire des pays en voie de développement, et en particulier du Sénégal, un nouvel effort de recherche concernant le relation santé-développement est nécessaire.

Nous avons essayé de cerner, dans cette étude, les problèmes de santé publique qui paraissent prioritaires en 1984 au Sénégal : les maladies transmissibles et nutritionnelles.

Nous avons montré également que ces affections sont à la fois causes et conséquences du sous-développement  économique, et qu'elles touchent surtout les masses rurales et péri-urbaines.

Ce n'est que récemment qu'a été reconnue, dans nos pays, l'importance d'une approche de la santé basée sur la distribution de soins de santé simples aux populations des zones rurales des pays les plus démunis.

Les paroles et les écrits des hommes de terrain mettent 'accent sur la ligne de force de cette médecine : le choix des priorités.

Lors d'un entretien qu'il a eu la courtoisie de nous accorder, le Professeur SENECAL, cofondateur du Centre de Khombole, a insisté sur le rôle primordial de la formation des agents de santé locaux, au détriment de la médecine curative à l'occidentale.

                  Depuis la conférence d'Alma Ata, en 1978 (cf. annexe), le monde dispose d'un objectif mobilisateur, bien qu'utopique : "la santé pour tous en l'an 2000", et surtout d'une stratégie d'action sanitaire : "les soins de santé primaires".

Cette conférence a souligné "la nécessité d'une action urgente de tous les gouvernements, de tous les personnels des secteurs de la santé et du développement, ainsi que de la communauté internationale pour protéger et promouvoir la santé de tous les peuples du monde...".

Nous avons vu que les soins de santé primaires avaient déjà été introduits au Sénégal à petite échelle (Khombole, Pikine) depuis plusieurs décennies et que les premiers résultats s'avèrent positifs, surtout pour l'état de santé des moins de 5 ans : prévention du tétanos ombilical, chimioprophylaxie anti-palustre, éducation nutritionnelle des mères. Ces succès ont pu être obtenus grâce à l'activité des matrones traditionnelles, régulièrement formées et soutenues.

Pour progresser plus rapidement vers la santé pour tous en l'an 2000, une prise de conscience internationale et une mondialisation des moyens scientifiques, économiques et politiques sont nécessaires.

Pour RUFFIE J. (Traité du vivant. Un vol., 795 p. Fayard édit., 1982, Paris), l'Homo sapiens n'a pas encore atteint sa pleine "humanisation culturelle", qui ne peut-être le fruit d'aucune modification biologique, mais d'une nouvelle intégration sociale. Celle-ci est indispensable pour lui faire comprendre que l'unité fondamentale du monde vivant n'est pas l'individu, mais la population toute entière, dans l'infinie richesse de sa diversité.

                  Nous avons réalisé ce travail en essayant de comprendre les objectifs particuliers que pouvait se donner la médecine en Afrique.

Après un bref rappel géographique, nous avons étudié l'influence des maladies transmissibles et nutritionnelles sur la santé. Nous avons essayé ensuite de comprendre les obstacles économiques et sociaux qui s'opposent à toute amélioration de la situation sanitaire. Enfin, nous avons abordé les techniques qui se sont avérées les plus efficaces pour le plus grand nombre et qui mériteraient d'être développées à grande échelle.

le carnet de santé, outil indispensable de la consultation pédiatrique (photo C.H.1986)

                  Nous espérons ainsi que notre étude nous permettra d'adapter notre technique médicale aux contraintes socio-économiques des pays en voie de développement. Nous pensons, par ailleurs, qu'elle nous a permis de jeter un autre regard sur la santé en Europe.

En effet, l'accroissement important du nombre des médecins et du budget ces dernières années n'ont pas empêché la médecine de prendre conscience de ses limites.

Nous comprenons, ainsi, depuis peu de temps, qu'il devient important, dans le domaine de la pédiatrie notamment, de rechercher les nombreux paramètres non sanitaires qui interviennent dans la morbidité et la mortalité infantile. La stagnation économique, que nous vivons actuellement, met l'accent sur la responsabilité économique et sociale des médecins, et aggrave l'inégalité d'accès aux soins.

Il est ainsi souhaitable, même dans nos pays, de porter un effort médico-social particulier en faveur des familles à haut risque. Les soins de santé primaires ne constituent donc pas une priorité propre et exclusive aux pays en voie de développement.

 
Piroguiers Okandé sur l'Ogooué: Ils ne craignent pas les rapides et ont un sens de l'équilibre hors du commun

Musique :  Babacar (France Gall)