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Fiche d'inscription

[ A retourner avant le 15 Septembre 2001 ]

Nom :
Prénom :
Age :
( si mineur Autorisation parentale signée )
Nationalité :
Adresse :
N° de Telephone :
@mail :
Hébergement : Prévu A prévoir

Frais de participation : 150 Francs ( carte adhérent de la MJC Terre Neuve incluse)

Les frais de transport sont à votre charge.
L'hébergement et les repas sont pris en charge par l'Ecole de la Rue.

Attention nombre limité de participants.


* Dans le cas d'une incription par @mail, les frais d'inscription seront à verser lors des rencontres. Dans le cas d'une inscription par écrit, la fiche est à recopier sur papier libre et à renvoyer ainsi que le réglement des frais d'inscription à :

Contact Patrick Le Bellec, Erik Chevalier, Fabien Soret

MJC Terre Neuve - Ecole de la Rue
43 rue du Docteur Louis Lemaire - 59140 Dunkerque
Tél. 03 28 66 47 89 - Fax 03 28 65 06 98
@mail : mjcterreneuve@nordnet.fr

 


MJC Terre Neuve - Dunkerque - 43 rue du Docteur Louis Lemaire - 59240 Dunkerque
Tél : 03 28 66 47 89 - Fax : 03 28 65 06 98 - M@il :
mjcterreneuve@nordnet.fr