France
| les amis de michel houellebecq | 122, rue de Javel | |
| association loi 1901 | |
75015 PARIS France |
BULLETIN D’ADHÉSION
(à imprimer et à retourner
complété par la poste)
Oui, je souhaite adhérer pour un an à l’Association
les Amis de Michel Houellebecq
en tant que
q membre actif ; cotisation 150 F (23 Euros).
q membre bienfaiteur ; cotisation 350 F (53 Euros) ou plus.
| Nom : | Prénom : | |
| N° | rue : | |
| Code postal : | Ville : | |
| Pays : | ||
| Tél.* : | e-mail* : | |
| Profession* : | ||
| Date de naissance* : | ||
*facultatif.
J’effectue mon règlement de … … … F par
chèque bancaire ou postal à l’ordre de l’Association
les Amis de Michel Houellebecq.
Je recevrai un reçu et le bulletin de l’association à
chacune de ses parutions.
Renvoyer le règlement accompagné du bulletin d’adhésion complété à :
Association les Amis de Michel Houellebecq
122, rue de Javel
75015 PARIS
À ... ... ... ..., le ... ... 20...
Signature
http://www.multimania.com/houellebecq
houelle@magic.fr