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La colposcopie |
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Introduction |
| Quand on examine le col avec le colposcope, l'identification des muqueuses exocervicale et endocervicale est facile. Ces muqueuses, plutôt que directement juxtaposées, sont généralement séparées par une "troisième muqueuse". C'est à partir de cette troisième muqueuse que se développent les cancers. L'évaluation des vaisseaux visibles au niveau de cette zone intermédiaire permet de distinguer le normal du pathologique. | ||||
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| C'est donc l'observation des vaisseaux sub-épithéliaux qui donne, en colposcopie, les renseignements les plus pertinents sur la vraie nature des images observées. | ||
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Colposcopie | |
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Les capillaires qui cheminent sous l'épithélium épidermoïde exocervical normal sont disposés en épingles à cheveux pénétrant dans les petites papilles conjonctives sub-épithéliales. | |
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Les papilles endocervicales sont faciles à identifier après application d'eau acétifiée, grâce à leur aspect "en grains de raisin". Quand l'effet de l'eau acétifiée commence à se dissiper, le réseau capillaire devient apparent. | |
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Quand la jonction entre les deux muqueuses est située à l'orifice externe du col, il y a simple juxtaposition. | |
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Vascularisation de l'épithélium natif constituée de petits capillaires qui courent le plus souvent parallèles à la surface et qui constituent un réseau réticulaire. | |
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Vascularisation de la zone de transformation normale, constituée d'un réseau vasculaire arborescent, avec des gros vaisseaux qui se ramifient en branches progressivement plus petites jusqu'à la taille de capillaires. | |
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Vaisseaux de la zone de transformation atypique, organisés en aspect définis ponctuation et mosaique. Ceux-ci représentent les capillaires terminaux en haut des papilles stromales que l'observateur perçoit | |
| comme un point car le vaisseau est proche de la surface de l'épithélium; Ponctuation et mosaique sont présents dans la surface de l'épithélium métaplasique immature et dans la dysplasie; Ici, leur irrégularité de taille et de parcours permet au colposcopiste de soupçonner l'existence d'une dysplasie. | ||
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Vaisseaux atypiques, spécifiques du cancer invasif. Il s'agit de vaisseaux dont le calibre se réduit brusquement ou qui s'arrêtent, car le vaisseau plonge dans le stroma et échappe ainsi à la vue de l'observateur; ou bien de vaisseaux avec un parcours irrégulier: virages brusques, aspect en crochet, en tire-bouchon, etc... | |
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| La colposcopie va donc définir successivement des zones de transformation en remaniement normal et des zones de remaniement anormal de grades différents. Nous avons donc, | ||
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COLPOSCOPIE : TECHNIQUE ET APPLICATIONS
LA PLACE DE LA COLPOSCOPIE La colposcopie est une méthode instrumentale d'examen de la cavité vaginale, qui permet l'observation, à grossissement variable, de l'épithélium du col utérin grâce à un système optique doté d'une source lumineuse. La colposcopie montre en fait l'état du stroma vu à travers l'épithélium, qui agit en tant que filtre : elle permet d'étudier les limites entre épithéliums malpighien et cylindrique, d'évaluer le degré d'activité nucléaire de l'épithélium malpighien par le test à l'acide acétique, et son degré de maturation par le test de Schiller. Conçue comme test de dépistage du cancer du col, la colposcopie fut rapidement remplacée par la cytologie, moins chère et plus fiable. Elle a été longtemps utilisée en deuxième intention, après frottis anormal, afin d'effectuer un bilan topographique des lésions et particulièrement, pour identifier la jonction squamo-cylindrique, diriger la biopsie et orienter le traitement des stades précurseurs du cancer du col. Depuis une vingtaine d'années, grâce au développement de l'enseignement, un nombre de plus en plus important de gynécologues ont suivi l'un des enseignements de colposcopie proposés en France, pour ensuite s'équiper d'un colposcope au cabinet. On estime actuellement que la moitié des gynécologues français possède un colposcope. L'indication de l'examen s'est donc spontanément modifiée : toujours effectuée après découverte d'un frottis anormal, la colposcopie est aussi pratiquée de plus en plus souvent en consultation de tous les jours et, en particulier, lors de la première consultation d'une nouvelle patiente en âge de procréer. Les récentes recommandations sur l'espacement des frottis donnent à la colposcopie une place encore plus importante, ce qui va amplifier son utilisation gynécologique en routine. L'utilisation change, l'orientation de l'enseignement doit également changer. En plus des images de dysplasie et des zones de transformation atypique évidente, il faut actuellement débattre sur un certain nombre d'images, à la limite entre le physiologique et le pathologique, rencontrées en colposcopie de tous les jours et d'interprétation parfois difficile. Le principal problème demeure
l'étude de la zone de transformation atypique. Malheureusement,
les tests à l'acide acétique et au lugol ne sont pas spécifiques
et nombre de zones blanches et/ou zones iodo-négatives correspondent
histologiquement à des métaplasies plus ou moins matures.
Est-il inévitable d'effectuer des biopsies quand on fait de la colposcopie
de routine ? Nous ne le pensons pas. Une analyse approfondie de ce que
l'on voit, va pouvoir permettre de trier les images et de réduire
le nombre de biopsies. Avant de proposer un guide pratique pour l'interprétation
de la zone de transformation, nous allons rappeler quelques concepts fondamentaux
pour le colposcopiste.
LES TEMPS DE LA COLPOSCOPIE Après la mise en place du spéculum vaginal, on expose soigneusement le col en évitant tout traumatisme cervical. L'examen fait sans préparation ou après mouchage du col, grâce à un tampon de coton imbibé de sérum physiologique, et ceci afin de le débarrasser des sécrétions cervico-vaginales, donne une vue d'ensemble du col et du vagin. La couleur normale de la muqueuse cervicale est rose. Elle pourra apparaître rouge en cas d'augmentation de la vascularisation du stroma (inflammation, dysplasie) ou en cas de diminution de l'épaisseur de l'épithélium (ectopie cylindrique, atrophie). Elle pourra apparaître blanche en cas de diminution de la vascularisation du stroma (atrophie) ou d'augmentation de l'épaisseur de l'épithélium (leucoplasie). Le filtre vert permettra de mieux étudier la vascularisation, à la recherche de vaisseaux atypiques si l'on soupçonne l'existence d'un cancer. Le deuxième temps consiste en l'observation, après application d'une solution d'acide acétique à 3%. On reconnaîtra la muqueuse glandulaire à son aspect papillaire. L'épithélium malpighien normal ne changera pas d'aspect après l'application d' acide acétique. En revanche, on pourra voir apparaître une ou plusieurs zones blanches, dites acidophiles. L'action de l'acide acétique est mal connue, mais il semble être absorbé par les tissus qui présentent une activité nucléaire de surface. Ces tissus deviennent blancs. Les dysplasies et les cancers vont donc blanchir, mais aussi les métaplasies immatures et les métaplasies matures qui ne se transforment pas en tissu normal et que l'on appelle dystrophies. Le test à l'acide acétique permet le repérage de la jonction quand elle est exocervicale ou à l'entrée du canal. Après le test à l'acide acétique, on observe également les images de mosaïque et de ponctuation, qui correspondent aux axes capillaires du stroma montant le long des papilles de l'ancien ectropion colonisé par du tissu malpighien : on pourra donc les observer dans une métaplasie ou dans une dysplasie. Le troisième temps est le test
de Schiller, correspondant à l'application de la solution
de lugol. Cette solution est absorbée par les tissus riches en glycogène,
donc par le tissu malpighien normal qui devient brun. Le tissu cylindrique
reste iodo-négatif, mais il avait déjà été
repéré à l'acide acétique. Les dysplasies et
les cancers restent iodo-négatifs, mais aussi les métaplasies,
immatures ou matures. Certaines lésions virales, à cause
de la réplication focale du virus, sont irrégulièrement
colorées par le lugol, donnant un aspect iodo-hétérogène.
Le test de Schiller permet surtout l'appréciation des limites externes
des lésions, car le contraste entre l'épithélium brun
et l'épithélium iodo-négatif, qui est jaunâtre,
est évident.
LA ZONE DE TRANSFORMATION La zone de transformation est le concept central de la pathologie cervicale, base de toute terminologie colposcopique et première chose à identifier et à analyser. La zone de transformation représente
la partie d'exocol d'étendue variable, colonisée avant la
puberté par du tissu cylindrique (ectopie cylindrique) et qui, après
la puberté, va avoir tendance à se recouvrir d'un épithélium
malpighien par métaplasie directe ou indirecte. Ses limites vont
de la jonction originelle, à l'époque de l'ectropion, à
la jonction actuelle, celle du jour de l'examen. L'aboutissement normal
de ce processus est la constitution d'un épithélium malpighien
apparemment parfait, au-dessous duquel seuls une biopsie ou un traitement
destructeur découvriront la présence de quelques glandes,
seuls témoins de son " passé cylindrique ". En cours de transformation,
l'épithélium malpighien est métaplasique, immature
d'abord, très actif, puis mature et enfin normal, bien chargé
en glycogène. La transformation peut aussi être pathologique
et le tissu métaplasique se transforme en tissu dysplasique. Le
repérage des limites de la zone de transformation est fondamental
: le cancer démarre presque toujours à son niveau. Le premier
but du colposcopiste est donc de décider, à partir des images
qu'il perçoit par les trois temps de l'examen, si la zone de transformation
est normale ou atypique et dans ce dernier cas de la délimiter afin
de pouvoir en assurer ultérieurement la destruction si la biopsie
confirme l'existence d'une anomalie.
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