 |
|
|
|
Perspectives d'avenir | |
|
|
 |
|
||
|
|
Etude de la vascularisation des cancers du col utérin |
| Macrovascularisation |
| Microvascularisation: angiogenèse tumorale |
| Evaluation morphologique de la micro- vascularisation |
| Perspective d'avenir |
|
|
||||||||||||||||||||
|
||
| L'IRM
visualise avec une bonne précision les vaisseaux du paramètre.
Le développement de ces vaisseaux a une certaine valeur pronostique.
Leur visualisation permet aussi de matérialiser le "paracervix".
Le paracervix est la partie la plus basse du paramètre. C'est la partie importante, celle qui véhicule les collecteurs lymphatiques par lesquels est drainée la circulation provenant du col utérin. Quand des embols tumoraux s'arrêtent et se développent dans les pelotons et dans les micro-ganglions lymphatiques qui interrompent le parcours des collecteurs paracervicaux, on passe du STADE I au STADE IIb. Le pronostic change radicalement. Il en est de même quand le paracervix est infiltré directement (de proche en proche), ce qui est plus rare. L'IRM, en visualisant les vaisseaux qui constituent le "squelette" du paracervix, permet de dessiner les contours de la frontière col-paramètre et de distinguer avec une assez bonne précision les cas du STADE IIb. |
||
|
||
| Macrovascularisation | ||
 |
CAS
N°1
Cancer du col au stade Ib clinique et radiologique: Ib anatomique. Cancer endocervical de 38 mm de diamètre. Coupe frontale à hauteur de la jonction cervico-vaginale: densité vasculaire para-cervicale très forte (flux diastolique élevé: écho-Doppler); frontière col-paramètre bien visible et non franchie. Examen de la pièce opératoire: stade Ib. |
 |
|
||
 |
CAS
N°2
Cancer du col au stade Ib clinique: IIb radiologique et anatomique. Cancer endocervical "en barillet" de 54mm de diamètre (coupe sagittale); paramètre cliniquement libre. Coupe frontale à hauteur de la jonction cervico-vaginale: infiltration directe de la partie interne des paramètres. Examen de la pièce opératoire: confirmation des données de l'IRM. |
 |
|
||
 |
CAS
N°3
Cancer du col au stade IIb clinique et radiologique. Cancer endocervical de 52mm de diamètre (coupe sagittale). Coupe frontale: infiltration large des deux paramètres. Pas de pièce opératoire (malade traitée par radiothérapie première) . |
 |
|
||
| Microvascularisation | |
| La microvascularisation des tumeurs solides fait l'objet d'études nombreuses concernant aussi bien les aspects fondamentaux que l'évaluation physiologique et morphologique et les éventuelles applications thérapeutiques. | |
|
|
| Angiogénese tumorale | |
 |
Le cancer, au début de son évolution, est enfermé dans le carcan de la matrice extra-cellulaire qui l'entoure et il est condamné à mort si le vaisseau ne vient pas au contact de la colonie à laquelle a donné naissance la division de la première cellule transformée. Les cellules qui constituent cette colonie fabriquent des protéases qui suscitent la dégradation de la matrice extra-cellulaire. Cette dégradation facilite la migration des cellules endothéliales qui tapissent (a) la lumière des capillaires voisins. Cette migration (b) est suscitée par les substances dites angiogéniques sécrétées par les cellules cancéreuses. Les substances en question induisent la prolifération des cellules endothéliales (c) qui suivent les premières cellules migrantes. Un néovaisseau se constitue (d) qui assure la survie et la prolifération des cellules tumorales. |
| Les protéases interviendront ultérieurement pour faciliter la migration des cellules cancéreuses à l'intérieur des lumières vasculaires. Cette migration est à l'origine du phénomène de métastatisation. | |
|
|
| Evaluation morphologique de la microvascularisation | ||||
|
||||
 |
||||
| La microvascularisation des tumeurs solides peut être évaluée sur les préparations histologiques par mensuration des distances intercapillaires. Cette évaluation n'est pas facile. Il faut un spécimen représentif: ponction(s), biopsie(s) au coeur de la tumeur. Il faut utiliser des colorants spécifiques pour visualiser les parois vasculaires: réaction immuno-histochimique utilisant un anticorps spécifique des cellules endothéliales type anticorps anti-CD31 (a). Il faut aussi recourir à l'informatique pour prendre les mensurations et établir le compte des cellules. Si toutes les conditions sont remplies, il apparaît que les tumeurs à forte vascularité ont un pronostic beaucoup plus sombre que celui des tumeurs à faible vascularité. C'est ce que montrent les courbes en (B). | ||||
|
L'IRM permet
une approche assez précise de la microvascularisation des tumeurs
solides. On rappelle que les images sont obtenues grâce à
la manipulation des protons d'hydrogène contenus dans les cellules.
Ces protons, alignés sous l'effet des forces magnétiques
produites par l'aimant dans le champ duquel le patient est installé,
sont mobilisés par des impulsions données rythmiquement.
On mesure la vitesse du retour à la position initiale. Cette vitesse
est transcrite en signaux visuels exprimés en échelle de
gris. Selon l'axe dans lequel sont données les impulsions, on obtient
des images différentes. Dans le mode T1 (plan sagittal) les gradients
qui existent entre les différents tissus s'expriment par des images
dessinant plus au moins nettement leurs contours. Dans le mode T2 (plan
axial) on acquiert des images qui font ressortir les tissus à forte
composante hydrogénique.
Un tel rehaussement peut également être obtenu en mode T1 si on utilise le gadolinium. Ce sel paramagnétique a une résonance élevée et est facilement détecté dans les lésions où il se répand. |
|||
| Il franchit aisément la paroi des micro-vaisseaux et il ne pénètre pas dans les cellules : la rapidité et l'importance du réhaussement permet de repérer les tissus à forte densité micro-angiogénique. Les figures (a) et (b) visualisent ce phénomène à propos d'un cancer de l'endocol. On peut également faire des mensurations objectives. De telles évaluations sont faites couramment pour les cancers du sein et la figure (c) montre quelles sont les corrélations entre l'évolution de la concentration tissulaire en gadolinium et la nature des lésions. | ||||
|
||||
| Perspective d'avenir | ||||
|
||||
| L'IRM
dynamique offre dès aujourd'hui d'intéressantes possibilités
quand il s'agit de préciser le diagnostic et le pronostic des tumeurs
solides. Elle peut également être utilisée pour la
surveillance des traitements non chirurgicaux comme le sont d'autres méthodes
d'imagerie à fort potentiel discriminant. Avec l'IRM on ira probablement
plus loin dans un avenir proche.
L'une des perspectives d'avenir, dans le traitement des cancers, est en effet celle qui est ouverte par les possibilités de blocage de la néo-angiogenèse. Jusqu'à ce jour les efforts des chercheurs ont porté sur l'élaboration de drogues plus puissantes et sur la mise au point de protocoles plus actifs dans la perspective de la destruction de la "dernière cellule". De nos jours une nouvelle voie est ouverte au terme de laquelle on cherchera, plutôt qu'à bloquer, à empêcher que la prolifération tumorale n'aboutisse aux conséquences qui la rende menaçante pour la vie du patient. L'inhibition de la néo-angiogenèse se situe au premier rang des perspectives d'avenir. L'inhibition de la néo-angiogenèse peut, dans des modèles expérimentaux, être obtenue en transfectant les cellules tumorales avec des virus porteurs de gènes (gènes antisens ou autre) empêchant l'expression des gènes codant pour diverses substances protéolytiques et néo-angionéniques. Les phénomènes de néo-angiogenèse s'en trouvent inhibés, et, avec eux, les phénomènes d'embolisation et de métastatisation. De tels modèles sont loin de pouvoir être appliqués dès aujourd'hui à la clinique humaine. On peut espérer qu'ils le seront un jour. L'IRM, à ce moment là, jouera un rôle cardinal dans l'évaluation du résultat et dans la surveillance du patient. |
||||
|
||||
