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INTRODUCTION
I. ASPECTS ANATOMIQUES ET FONCTIONNELS
DE L’EQUILIBRATION
1.1. LE SYSTÈME VESTIBULAIRE
1.2. LE SYSTÈME VISUEL
1.3. LA SOMESTHÉSIE
1.4. LES CENTRES INTÉGRATEURS
II. EFFETS DE LA SENESCENCE SUR
LES STRUCTURES MISES EN JEU
2.1. EFFETS SUR LE SYSTÈME VESTIBULAIRE
2.2. EFFETS SUR LE SYSTÈME VISUEL
2.3. EFFETS SUR LA SOMESTHÉSIE
2.4. EFFETS SUR LES CENTRES INTÉGRATEURS
2.5. EFFETS SUR LES MUSCLES
2.6. EFFETS SUR LE SQUELETTE ERREUR! SIGNET NON DÉFINI.
III. CONSEQUENCES DE L’ALTERATION
DU SYSTEME D’EQUILIBRATION
3.1. LES TROUBLES DE LA MARCHE
3.2. LES CHUTES
IV. APPROCHES REEDUCATIVES
4.1. AUTONOMIE ET INDÉPENDANCE
4.2. LA RÉÉDUCATION
V BENEFICE
EMOTIONNEL DES ACTIVITES PHYSIQUES ADAPTEES
5.1 IMPORTANCE DES ACTIVITÉS ÉPANOUISSANTES (SELON LE
BÉHAVIORISME)
5.2. RELATION ENTRE DÉPRESSION ET ACTIVITÉS AGRÉABLES
5.3. AFFECTS ET ÉMOTIONS
5.4. DIMENSION PHYSIOLOGIQUE DES AFFECTS ET ÉMOTIONS
VI PROBLEMATIQUE ET HYPOTHESES
VII EXPERIMENTATION
La principale compétence requise pour l'enseignant des APA (Activités
Physiques Adaptées) est qu'il doit avoir une approche pluridisciplinaire
du concept de rééducation. Cet état de fait prend
toute son ampleur avec la population du troisième âge, dont
les problèmes conduisant à leur perte d'autonomie nécessitent
une vision d'ensemble des facteurs complexes liés à la sénescence.
D'après les chiffres publiés par l'INSEE en 1994, à
65 ans, l'âge de
la retraite, il reste en moyenne 18 ans à vivre. De plus, toujours
selon la même source, les personnes atteignant l'âge de 80
ans, verront probablement leurs vieux jours marqués par une incapacité
notable. (Kagan 1996), (cf. Annexe 1).
La médecine, à travers la gériatrie est le chef
de file d'un regroupement interdisciplinaire, visant à l'hygiène
préventive de la vieillesse, ainsi qu'au traitement des problèmes
liés à la sénescence. Pour atteindre ces objectifs,
il apparaît vital de maintenir l'autonomie motrice de la personne
âgée, dont la décompensation la conduirait vers un
état grabataire irréversible.
La prévention de cet état passe donc par l'étude
des troubles de l'équilibre, de la posture et de la motricité
d'une part, et par la programmation d'une rééducation adaptée
à l'individu d'autre part. Il va de soi que toute intervention doit
s'effectuer dans le respect de la personne âgée, qui demeure
seule juge de ses faits et gestes. Ces droits sont d'ailleurs protégés
institutionnellement et il incombe à tout intervenant de les respecter
(cf. Annexe 2).
Ainsi, notre démarche comprend trois objectifs. Le premier est
d'apporter une série de résultats supplémentaires
pour le travail de validation de l'outil PEM. Le second objectif est un
effort de rassemblement des données physiologiques et techniques,
aussi exhaustives que possible, pour valoriser l’outil PEM dans la richesse
et la justification de son utilisation.
Enfin, nous souhaitons à travers cette recherche ouvrir une
porte
sur une dimension jusque là inexploitée : le bénéfice
émotionnel, garant de l'aspect subjectif de bien-être de la
personne âgée. Notre travail, dans ce domaine, n'a pas la
prétention (ni la vocation) de dégager les aspects neurophysiologiques
ou psychiatriques, mais de donner quelques perspectives aux futurs étudiants
de cette filière.
I. ASPECTS ANATOMIQUES ET FONCTIONNELS DE L’EQUILIBRATION. retour sommaire
La posture est en fait le résultat d'ajustements incessants luttant contre l'oscillation permanente due à la bipèdie. Il s'agit pour le corps de maintenir la projection de son centre de gravité dans le polygone de sustentation (Dupont 1992). Le système d'ajustement postural est assuré par des afférences labyrinthiques, visuelles, proprioceptives et cutanées (cf. Annexe 3).
I.I. Le système vestibulaire
Il permet au sujet d'avoir constamment la notion de la position et
des mouvements de sa tête dans l'espace, et il le renseigne également
sur
les accélérations angulaires et linéaires subies
(Cf. Schéma en Annexe 4). D'après Gil et Kremer-Merere (1991),
il se décompose de la manière suivante :
?L'organe sensoriel, constitué par le système labyrinthique
de l'oreille interne est composé des trois canaux semi-circulaires
orientés chacun dans les trois dimensions de l'espace ; il comprend
également le vestibule, structure complémentaire des canaux
semi-circulaires (utricule et saccule). Le vestibule est composé
de cellules sensorielles formant le système otolithique, renseignant
précisément sur l'état de pesanteur et les accélérations
linéaires. Les canaux semi-circulaires quant à eux sont constitués
de cellules sensorielles d'un autre type formant le système endolymphe-cupule.
Ce dernier renseigne sur les accélérations angulaires.
?L'organe de transmission, ou nerf cochléo-vestibulaire assure
la communication de l'organe sensoriel aux centres de traitement de l'information.
?Les connexions avec le système nerveux central (SNC) se répartissent
en voies efférentes vestibulofuges et afférentes vestibulopètes.
Les voies vestibulofuges se dirigent vers le cervelet, le thalamus et le
cortex pariétal principalement, mais aussi vers d'autres structures
nerveuses (17,19,24,32,38).
I.II. Le système visuel
Il entre dans le processus de programmation et de maintien de
la posture, par les renseignements qu'il donne sur la situation spatiale
du sujet.
Il se décompose en trois parties (Gil-Kremer-Merere 1991, Lacour
1997).
L'organe récepteur (première partie), est l'œil, orienté
par les muscles oculomoteurs et lubrifié par l'appareil lacrymal.
La deuxième partie est l'organe de transmission, constitué
par les voies optiques reliant le nerf optique aux centres récepteurs
intracrâniens. Enfin le cortex occipital forme le récepteur
des informations et le générateur des sensations visuelles
(Cf. Annexe 5).
Le système visuel joue un rôle dans la régulation
de l'équilibre dans
le sens où l'oculomotricité (mouvements oculaires avec
ou sans informations visuelles) provoque des déplacements du centre
de gravité. Il faut aussi noter que les afférences visuelles
interviennent plus dans l'équilibre dynamique que statique dans
le maintient de la posture (19,24,32,38).
I.III. La somesthésie
Elle permet d'une part la régulation de l'équilibre statique
et dynamique, par ces afférences aux structures centrales ; et d'autre
part elle assure le contrôle du tonus des muscles posturaux par l'intermédiaire
des réflexes médullaires.
Pour assurer la régulation de l’équilibre, elle
fait intervenir des récepteurs articulaires renseignant sur divers
paramètres physiques essentiels. Ainsi les récepteurs de
Ruffini donnent la position et la pression intra-articulaire, et les corpuscules
de Paccini informent sur les accélérations effectuées
par les articulations. De même lors de mouvement extrêmes,
les organes de Golgi renseignent sur la position et la direction de ceux-ci,
et en cas d’altération des tissus, des terminaisons libres envoient
des messages nociceptifs.
Cette régulation fait également appel à des récepteurs
cutanés situés
au niveau plantaire, ce sont des mécanorécepteurs renseignant
sur les variations
du polygone de sustentation, mais aussi sur l'étirement de la
peau (récepteur de Meissner) et sur la pression exercée (récepteur
de Paccini) (Villeneuve 1996).
Enfin, on retrouve des récepteurs musculaires, ou fuseaux neuromusculaires
renseignant sur les variations de longueur des fibres musculaires, la vitesse
d'étirement ou bien encore sur les vibrations.(19,24,32,38)
I.IV. Les centres intégrateurs
Les centres intégrateurs sont la moelle épinière,
la formation réticulée et le tronc cérébral,
les noyaux gris centraux, le cervelet et le cortex cérébral.
Ils vont réceptionner et intégrer les stimuli sensoriels
afin de réguler l’équilibration du sujet. Il existe aussi
une mémoire motrice stockée dans le cortex pariétal,
le cervelet et l’olive inférieure. Elle permet au sujet de mettre
en jeu à tout moment des programmes moteurs adéquats.(19,24,32,38)
II. EFFETS DE LA SENESCENCE SUR LES STRUCTURES MISES EN JEU. retour sommaire
D'après Tavernier-Vidal et Mourey, (1991) le vieillissement est
"un processus biologique à l'œuvre dès le début de
l'existence, et qui modifie constamment, à notre insu, la structure
et le fonctionnement de notre être. Le vieillissement est l'ensemble
des modifications morphologiques, psychologiques et biologiques consécutives
à l'action du temps sur les êtres vivants". Ainsi le vieillissement
est bien un processus biologique fondamental et non une pathologie.
Par définition, la sénescence est donc un phénomène
inéluctable, universel, progressif et irréversible. Elle
se caractérise par le fait qu'elle soit différentielle, tant
dans le temps que par les niveaux auxquels elle intervient.
Il résulte de ceci une réduction des aptitudes et des
fonctions
des différents organes. Les capacités fonctionnelles
de l'individu diminuent avec
le temps et cette réduction rapproche la personne âgée
de ce qui est appelé
"le seuil de décompensation". Il s'agit du seuil en dessous
duquel il n'est plus possible pour l'individu de s'adapter. Ce seuil existe
sur le plan psychologique comme sur le plan physique. On peut donc résumer
le vieillissement à une diminution de l'adaptabilité (Rabourdin
et Ribeyre 1989), et il va sans dire que la non-utilisation d'une fonction,
la présence de pathologies ou de séquelles, constituent autant
de facteurs susceptibles d'accélérer le processus de vieillissement.
Nous allons maintenant voir les effets spécifiques de la sénescence
sur les structures mises en jeu dans l'équilibration.
II.I. Effets sur le système neuro-sensoriel
D’un point de vue Vestibulaire
L'altération du système vestibulaire est étroitement
liée à la potentielle baisse d'efficience des systèmes
sensoriels (système visuel et somesthésie) et de
la motricité (Hirvonen et Aalto 1997). Toutefois sur le plan
du vieillissement différentiel dans le temps, il apparaît
que les organes philogénétiquement les plus récents
(saccule) sont plus sensibles aux agressions que les organes les plus anciens
(utricule) (Vidal-Tavernier et Mourey 1991). A ce sujet, on remarque que
ce sont les cellules sensorielles du vestibule qui sont les plus atteintes.
Cependant l'altération vestibulaire de la personne âgée
demeure un phénomène limité. Elle est de plus souvent
masquée par des phénomènes de compensation élaborés
par le système nerveux central. Il n'en reste pas moins que les
déficits vestibulaires jouent un rôle non négligeable
dans les troubles de l'équilibre, induisant des conséquences
non négligeables exposées dans la partie : "Conséquences
de l'altération du système d'équilibration.(20,39)
D’un point de vue Visuel
D'une manière générale le seuil lumineux de sensibilité
aux blancs et aux couleurs s'élève. De plus on relève
d'autres altérations comme la baisse d'efficacité de la vision
périphérique, dont l'intensité des stimuli doit être
plus importante pour être prise en compte (celle-ci jouant un rôle
primordial dans la réalisation et le maintien de l'équilibre
et de la posture). On note également la diminution de déformabilité
et d’élasticité du cristallin (structure de l'œil permettant
l'accommodation), le ralentissement du réflexe pupillaire à
la lumière, et le remplacement progressif de la capacité
de mouvement de poursuite du regard par des saccades (Ziegler et Bleton
1995). Comme pour la plupart des structures, le vieillissement de l'œil
peut-être aggravé par certaines maladies comme la cataracte
ou des altérations rétiniennes.(19,24,39,40)
D’un point de vue somesthésique
Les modifications de ce système sont anatomiques et neurophysiologiques.
On distingue du point de vue anatomique une diminution du nombre des récepteurs
cutanés et articulaires, une diminution du nombre de fuseaux neuromusculaires,
ainsi qu’une raréfaction des fibres afférentes. Sur le plan
neurophysiologique, seule une perte de vitesse dans la conduction sensitive
du nerf périphérique est observée.
Nous voyons donc qu'avec les afférences proprioceptives c'est
tout le système de sensibilité régissant l'équilibre
qui est touché (19,39). Il résulte de ces constatations (mesurables
cliniquement) que toute rééducation des aptitudes physiques
et donc d'équilibration doit être construite en fonction de
ces paramètres (Vidal-Tavernier et Mourey 1991).
Du point de vue des centres intégrateurs
On observe tout d'abord une dégénérescence au
niveau de la moelle épinière, qui s'exprime par une diminution
du nombre de cellules nerveuses. De plus, le métabolisme des neurotransmetteurs
est atteint notamment au niveau des catécholamines (adrénaline,
noradrénaline). En ce qui concerne le cortex cérébral,
il perd environ 50 % de sa densité cellulaire et s’accompagne
d’une altération de mémoire motrice. Il vient souvent s'ajouter
à ces phénomènes physiologiques des facteurs dit "d'accélération"
tel que la non-utilisation d'une fonction ou bien la présence d'une
maladie chronique en évolution.(2,19,39)
II.II. Effets sur le systeme musculo-articulaire
D’un point de vue osseux et articulaire
Le système osseux n'est pas épargné par les processus
de vieillissement. L'ostéoporose peut entraîner des tassements
vertébraux, qui d'une part rendent difficile la marche ou la station
debout par la douleur engendrée, et d'autre part fragilisent l'équilibre
par l'altération du système proprioceptif cervical (Brocklehurst
1985). L'os est atteint dans sa structure même par des ostéopathies
causant la déformation, la fissuration de celui-ci. La marche s'en
trouve modifiée. En outre l'atteinte podologique est pratiquement
systématique et affecte la démarche par des pathologies du
type : durillons ,déformation du type d'hallux-valgus, pieds creux,
pieds plats.
D'après une étude menée par Vidal-Tavernier (1991),
on remarque qu'au niveau articulaire les surfaces présentent des
lésions dégénératives (fissurations superficielles
puis profondes en périphérie) qui augmentent avec l'âge.
Malgré celles-ci il est admis que, du point de vue mécanique,
la souplesse et la résistance à l'usure et aux forces de
compression ne varient pas avec l'âge. Toutefois la sénescence
des articulations affecte la capacité de mouvement, et la limitation
de la mobilité serait attribuable à l'augmentation de rigidité
des structures avoisinantes (muscles, ligaments). Enfin, bien que la fréquence
de l'arthrose augmente avec l'âge (Cuny 1995), il s'agirait véritablement
d'une pathologie de l'articulation et non de son vieillissement physiologique.
(8, 14, 39)
D’un point de vue musculaire
Le muscle n'étant pas un élément isolé
il faut considérer le système musculaire dans sa globalité.
D'autre part, c'est également un élément évolutif,
fortement tributaire des apports nutritionnels ou de l'exercice. Si on
ajoute à ces deux facteurs l'inhomogénéïté
du système musculaire (ses variations intrinsèques), on en
déduit qu'il faut considérer l'étude de la sénescence
musculaire avec prudence (Bourlière 1982).
Toutefois, il est communément admis qu’à partir
de 25-30 ans la force musculaire diminue de façon continue (et ce
notamment pour les grands muscles fléchisseurs et extenseurs des
membres), et que l'élasticité musculaire est amoindrie avec
l'âge, entraînant une perte de souplesse et d'amplitude du
mouvement. Le tonus musculaire est dépendant de la posture du sujet,
de l'approche diagnostique et du moment de la journée, (points dont
il faut tenir compte pour toute intervention dans ce domaine). On trouve
également un effet de l'âge sur la balance tonique des muscles
agonistes / antagonistes, et le sujet vieillissant présente souvent
une contraction résiduelle (Madox 1997). Cette détérioration
musculaire influe sur l'adaptation posturale et la vitesse des réactions
d'équilibration.(3,4,29,39)
III. CONSEQUENCES DE L’ALTERATION DU SYSTEME D’EQUILIBRATION retour sommaire
Les effets de la sénescence sur les structures mises en jeu dans l'équilibration vont avoir de nombreuses conséquences qui vont s'exprimer par l'apparition des troubles de la marche et des chutes, aggravant la tendance à l'immobilisme et faisant entrer le vieillard dans un cercle vicieux le conduisant à l'isolement partiel voire total (Pelissier 1990) .
III.I. Les troubles de la marche
La marche est un mode de déplacement bipodal faisant intervenir
quatre systèmes (Kagan 1996) . Le système antigravifique
est le premier d’entre eux , il met en relation les afférences de
la plante du pied, du vestibule, et neuromusculaires, avec les muscles
antigravitaires. On trouve également le système de production
des pas qui gère la rythmicité de l'alternance du poids du
corps sur les pieds pendant la marche, le système de propulsion,
assuré par les mouvements annexes du tronc et des membres supérieurs,
dans la succession de ruptures d'équilibre, et enfin le système
d'équilibre et d'adaptation posturale assurant le maintient du centre
de gravité à l'intérieur du polygone de sustentation
et la coordination des mouvements lors de la marche.(23, 30)
Du fait des facteurs évoqués précédemment
la démarche sénile est caractérisée par une
allure plus lente et précautionneuse. L'automatisme et l'harmonie
de la marche sont altérés . La longueur des pas est réduite
et la largeur augmentée. De plus, le vieillard claudicant réduit
la distance talons - sol lors de l'élévation du pied, et
l’amoindrissement des amplitudes articulaires s'ajoute aux autres perturbations
(Tableau 1).
PHYSIQUES
PSYCHOLOGIQUES
- troubles de la sensibilité
- peur de tomber
- désaffération vestibulaire
- absence de motivation
- rétractations musculaires
- dépression
- faiblesses musculaires
- régression
- séquelles douloureuses d'escarres talonnières.
Tableau 1 : Les facteurs engendrant les troubles de la marche (Kagan 1996).
On peut également trouver dans ces facteurs des pathologies iatrogènes
liées à la prise médicamenteuse. En effet, la prise
de psychotropes purs provoque des troubles de la vigilance, l'ataxie vestibulaire
ou encore l'hypotension. Comme autre exemple, les neuroleptiques servant
à lutter contre la maladie de Parkinson provoquent l'hypotension
orthostatique (lors du passage de la station assise à la station
debout) ou des neuropathies périphériques. Il existe enfin
des affections neurologiques de la marche (Cuny, 1995). Ainsi on différencie
:
?La marche spastique caractérisée par un membre inférieur
raide effectuant une circumduction avec un pied rasant le sol par son bord
externe. Elle serait due à une atteinte neuronale unilatérale
voire complète lorsqu'elle touche les deux membres inférieurs.
?La marche ataxique caractérisée par l'agrandissement
du polygone de sustentation, une trajectoire sinueuse et la lourdeur des
pas. On distingue l'ataxie cérébelleuse (due à une
pathologie du cervelet) et l'ataxie proprioceptive (due à une détérioration
de la structure sensitive) qui s'aggrave dans l'obscurité.
?Le "steppage" caractérisé par une flexion exagérée
du genou (pour compenser l'impossibilité de dorsiflexion du pied),
elle est principalement due à des polyneuropathies et à la
compression du nerf sciatique.
?La marche apraxique et astasie-abasie. L'astasie est l'impossibilité
de se tenir debout, l'abasie l'impossibilité de marcher. L'apraxie
de la marche est un déficit de coordination par perte des schémas
moteurs. Ce type de marche est caractérisé par l'aimantation
des pieds au sol, une hypertonie des membres inférieurs et une importante
rétropulsion. Elle est symptomatique de régression psychomotrice
(voir l'étude des chutes) notamment.
?La marche dandinante caractérisée par une démarche
lourde en canard, elle est due à la faiblesse des muscles proximaux
des membres inférieurs.
?La marche par "désafférations multiples". Tout trouble
de la marche mal systématisé est attribué à
une désaffération sensorielle multiple (altération
vestibulaire, de la sensibilité profonde…).(14, 23)
Face à ces pathologies directement issues du processus de sénescence, les APA (Activités Physiques Adaptées) s’avèrent particulièrement indiquées de par la palette de leurs domaines d’intervention (muscles, articulations, système vestibulaire…), caractéristique de la souplesse que demande l’élaboration d’une rééducation pour ce type de population.
La conséquence la plus grave des troubles évoqués est la chute. En effet, ces deux phénomènes imbriqués s'insèrent dans le cercle vicieux du déconditionnement de la personne.
III.II. Les chutes
Les chutes sont un problème fréquent pour les sujets les
plus âgés. Tideiksaar (1998) cite les études de Tinetti
et Speechley (1989) mettant en évidence que chez les personnes vivant
en institution 30 à 40% des individus de plus de 65 ans tombent
au moins une fois par an ; environ 50% d'entre eux feront l'expérience
de multiples épisodes de chutes au cours de l'année. Kagan
(1996) précise même que cette tendance s'étend à
80% pour les personnes de plus de 85 ans. D'après ce même
auteur le fait que la chute ait des effets psychologiques et sociaux en
plus des atteintes physiques, doit amener à considérer ce
phénomène comme une urgence, et en aucun cas le minimiser
(11,23). On identifie deux types de conséquences de la chute : les
conséquences physiques sont très importantes dans le sens
où la mortalité attribuée aux chutes croît quand
l'âge augmente (Tideiksaar 1998). Entre 3 et 5% des chutes entraînent
des fractures osseuses ; la fracture de la hanche a de plus graves conséquences,
en effet, 20% des personnes qui se sont fracturée une hanche décèdent
dans l'année de la blessure (Marottoli et Cooney 1992) d'après
Tideiksaar (1997). On note également des contusions, plaies et hématomes
ainsi que la suspicion d'hématomes sous–duraux. Même si 80%
des chutes n'entraînent pas de blessures physiques, elles engendrent
systématiquement de sérieuses conséquences psychologiques.
Ces dernières se retrouvent dans nombre de littératures
sous le générique de "Post Fall Syndrome", il s'agit là
d'une profonde altération de la confiance en soi plus ou moins liée
à l'anxiété de chuter à nouveau et à
la honte d'être tombé. Quoiqu'il en soit la chute est la difficile
confrontation à la réalité de la vieillesse dont on
peut mesurer la gravité selon trois facteurs :
?La répétition,
?L'incapacité à se relever seul,
?La durée du séjour à terre.
Le nom scientifique du Post Fall Syndrome est l'astasie – abasie phobique
définie comme une peur panique de tomber sans raison physiologique
apparente.
Trouver des causes possibles à l'origine des chutes n'a de sens
que si
l'on garde à l'esprit la notion de multifactorialité,
c'est-à-dire que la chute est toujours à la rencontre de
facteurs endogènes et exogènes. Elle est le signe d'un dysfonctionnement
homme – environnement. (Groupe de travail de l'OMS, 1989). Les causes comme
les malaises, la drop -attack (dérobement soudain des membres inférieurs
sous le corps due à une atteinte du tronc cérébral),
les vertiges vrais (souvent causé par l'hypotension orthostatique),
les déficits neurologiques ou bien les médicaments (psychotropes,
cardio-vasculaires) apparaissent comme immédiatement diagnosticables.(11,
23)
En revanche, lorsque l'état physique et psychique de la victime
apparaît comme intact il faut se tourner vers d’autres facteurs.
Ces derniers peuvent être de deux ordres : ceux d’origine intrinsèque,
regroupant le déficit sensoriel, les troubles neurologiques ou psychiques
(anxiété), la détérioration mentale, la faiblesse
musculaire et la dénutrition ; et ceux d’origine extrinsèque
comme les éléments toxiques (alcool, médicaments),
le chaussage et les obstacles environnementaux (lit, marches).
Nous avons vu que le problème des chutes chez les personnes âgées est vaste. Il est à la fois l'ensemble d'un événement banalisé par sa fréquence mais complexe dans sa compréhension. La maîtrise de cet événement passe par une meilleure connaissance du phénomène, une observation rigoureuse du patient et par un regard critique porté sur son environnement. Le rôle des APA dans la lutte contre cette ultime conséquence du phénomène de déconditionnement consiste à intervenir sur les facteurs de risque, tant en intervenant sur les paramètres biologiques qu’en donnant les connaissances nécessaires à l’individu pour parer lui -même à de telles situations (technique pour se relever, pour franchir un obstacle…).
IV. APPROCHES REEDUCATIVES.retour sommaire
La santé est un concept définit depuis les années
50 par l'OMS (Organisation Mondiale de la Santé) comme un état
de bien-être physique, mental et social. Ce concept n'est cependant
pas rigide et s'enrichit progressivement de notions telles que l'autonomie,
l'indépendance ou la qualité de vie.
Le Gall et Ruet (1996) soulignent que les divers instruments d'évaluation
apparus ces vingt dernières années s'axent sur une nouvelle
terminologie issus des travaux de Wood. En effet, ce dernier a mis en évidence
dans ces travaux pour l'OMS la présence de trois étapes dans
la pathologie : la déficience (modification anormale du fonctionnement
ou de la structure d'un organe), l'incapacité (limitation de la
fonction, réduction des activités habituelles), et le désavantage
(conséquence sociale). Brutinel & Kalfat (1990) déduisent
de cette conception qu'elle sous-entend une évaluation quantitative
et qualitative.(9,15,26)
IV.I. Autonomie et indépendance
L'autonomie est une valeur fluctuante pouvant se traduire pour la liberté
de se gouverner soi-même, de décider de sa vie indépendamment
d'autres influences. L'indépendance doit être distinguée
de l'autonomie avec laquelle elle est souvent confondue. Elle est définie
comme l'absence de besoin d'aide "quantitative et qualitative apportée
par un tiers à une personne pour la réalisation de ses activités"
(Le Gall et Ruet 1996) .
La perte d'autonomie ne peut donc pas se concevoir comme une entité
isolée mais comme une échelle de dépendance de la
personne âgée située au centre d'influences multiples
telles que les effets de la sénescence sur les muscles, os, articulations,
système nerveux, cœur, vaisseaux ,les maladies imposant un alitement
prolongé, les prises en charge "abusives ou concessives" des intervenants
associées à une absence de stimulation de la personne, les
maladies somatiques (de causes somatiques, ostéo-articulaires, cardio-vasculaires…),
les chutes (quelle qu'en soit la cause), les problèmes d'afférences
(troubles auditifs, visuels, de la sensibilité), les causes sociales
(habitat, entourage familial et amical), les facteurs psychologiques (altération
des fonctions cognitives, dépression, hysténie (Quenet et
Decup 1992).
L'évaluation et le choix des activités visant au maintient
ou au recouvrement de l'autonomie doivent donc tenir compte des facteurs
précédents pour intervenir dans tous les domaines concernés.
On trouve à ce sujet nombre d'outils visant à cet objectif
(plus de 200).
Depuis les années 80 tous se référent aux travaux
de WOOD, et en cela ils peuvent prétendre à un certain niveau
d'efficience (Le Gall et Ruet, 1996). Cependant, d'après la littérature
concernée, les auteurs s'accordent à douter de la mesurabilité
d'un tel concept induisant un certain recul quant à la fidélité
et à la validité complète des outils de mesure créés
(12,26). Quelques tests se dégagent toutefois de la masse dont le
plus récurrent d'entre eux est le GERONTE (cf. Annexe 6).
IV.II. La rééducation
La gérontologie est l'étude des phénomènes
du vieillissement. Elle fait appel en cela à une intervention pluridisciplinaire.
Le rôle des APA (Activités Physiques Adaptées) dans
ce secteur vient en complément de la trame interdisciplinaire. Il
nous semble qu'en ce sens, la connaissance des divers types d'interventions
et de leurs contenus est indispensable à la justification de notre
travail au sein de cet effort collectif.
Dans ce contexte multi-paramétrique d'objectifs de ré-autonomisation,
la rééducation qu'elle soit de type psychique, physique
ou sociale trouve pleinement sa place. La nature des techniques de rééducation
va donc varier en fonction des sous objectifs fixés (le premier
étant l'autonomie), et de la discipline auxquelles elles appartiennent.
Les ergothérapeutes (9,13,18,21) insistent sur le caractère
qualitatif trop souvent négligé selon eux dans les échelles
d'évaluation gérontologique (Brutinel et Kalfat, 1990), et
une des principales solutions envisagées par l'ergothérapie
est le BME (Bilan Modulaire d'Ergothérapie), qui est une grille
d'évaluation de l'autonomie de la personne âgée s'orientant
sur les approches physique, psychologique et sociale et dont le caractère
qualitatif doit servir de base à la rééducation proprement
dite (cf.Annexe7). En kinésithérapie (13,19,33) il s'agit
de donner le maximum de possibilité fonctionnelle au sujet âgé
( Gil & Kremer-Merere, 1991): C'est une thérapeutique par le
mouvement qui veut s'adresser à tous les aspects de la pathologie
en corrigeant les déformations du squelette par renforcement musculaire,
en récupérant la force et la souplesse, et en remédiant
à certaines déficiences. A ce sujet, l'examen postural développé
en kinésithérapie est intéressant par sa simplicité
d'utilisation et par la quantité de renseignements sur le type d'atteinte
du sujet. On pourra citer l'épreuve de Romberg, la marche en étoile
de Babinski, et le test de Fukuda (Gil & Kremer-Merere,1991) (cf. Annexe
8). Dans un autre domaine, l'approche de la rééducation psychomotrice
basée sur la considération du lien troubles mentaux - troubles
moteurs est utilisée par plusieurs disciplines (18,19). L'objectif
de ce type de rééducation avec la population du troisième
âge est la réduction des troubles psychomoteurs liés
au vieillissement (Dupré,1980). La médecine de rééducation
(13,36) utilise des techniques très proches de la kinésithérapie
mais a l'avantage de pouvoir être suppléée par un apport
médicamenteux si nécessaire. Enfin il ne faut pas oublier
les méthodes de relaxation, ensemble d'outils thérapeutiques
rééducatifs ou éducatifs codifiés pour agir
sur l'aspect tensionnel de la personnalité; Et l'eutonie, proche
de l'esprit de la relaxation, qui est construite sur des exercices mécaniques
et expressifs auxquels vient s'ajouter un travail de respiration. (1,7,10,16)
La gérontologie est l'étude des phénomènes
du vieillissement. Elle fait appel en cela à une intervention pluridisciplinaire.
Le rôle des APA (Activités Physiques Adaptées) dans
ce secteur vient en complément de la trame interdisciplinaire. Il
nous semble qu'en ce sens, la connaissance des divers types d'interventions
et de leurs contenus est indispensable à la justification de notre
travail au sein de cet effort collectif.
V. BENEFICE EMOTIONNEL DES ACTIVITES
PHYSIQUES ADAPTEES. retour
sommaire
Le bien être d'une personne est une donnée essentielle de
son autonomie. Cependant le caractère subjectif de cette notion
rend sa définition précise impossible. Nous avons considéré
dans le cadre de notre étude que l'approche émotionnelle
était un des paramètres les plus représentatifs de
l'appréhension du bien-être. Il faut toutefois noter l'existence
d'outils mesurant le degré de qualité de vie, basés
sur des questionnaires prenant les activités quotidiennes comme
champ d'investigation (5, 11, 28).
Dans cette catégorie, le MQOL (Mc gill Quality Of Life questionnaire)
est celui qui ressort le plus dans la littérature spécialisée
(Cf. Annexe 9). Il prend en compte les symptômes physiques et psychologiques,
la perception de la vie et le sentiment d'accomplissement. Bien qu'il n'ait
pas été créé dans ce but, il est fréquemment
utilisé dans les études avec les populations âgées
(Cohen & Coll. 1995).
Importance des activités épanouissantes (selon le béhaviorisme)
On peut éprouver davantage de bonheur en multipliant les cognitions
positives et en se focalisant très régulièrement sur
les aspects agréables de l'existence. (Cet intérêt
pour les conduites épanouissantes vient de l'étude des dépressions,
des assuétudes, et des mésententes conjugales.)
Relation entre dépression et activités agréables
De nombreux travaux ont été réalisés sur
cette question, selon
le psychologue Lewinshon : "La dépression psychogène
résulte de la rareté d'événement et d'activités
agréables". Ce psychologue a mis en évidence une corrélation
significative entre le nombre d'activités dans lesquelles l'individu
s'engage et son humeur (Lewinhson et Libet 1972). Pour les deux chercheurs
de cette étude, la première variable détermine la
seconde, ils ont établit que : "le fait d'augmenter le nombre d'activités
agréables entraîne habituellement une modification de l'humeur
dans le sens positif".(25,27) .Ils ont également élaboré
une échelle (Pleasant Events Schedule 1971) qui mentionne 320 sources
de plaisir potentiel. On peut retrouver dans cette liste, plusieurs activités
plaisantes qui se rattachent aux activités physiques proposées
dans le cycle de séances PEM , à savoir : regarder d'autres
personnes, sourire à d'autres personnes, faire la connaissance d'une
personne, complimenter ou féliciter quelqu'un, être en compagnie
d'amis, être sollicité pour aider, faire convenablement une
tâche, recevoir un compliment ou entendre dire que l'on fait bien
les choses. Ces quelques exemples illustrent bien le fait que les séances
PEM proposent des activités dites "plaisantes" et peuvent ainsi
apporter un bénéfice au niveau de l'humeur pour les personnes
pratiquantes. Ce fait est conforté par l'étude des expériences
de Langer et coll. (Université d'Harvard) en 1989 , qui a bien mis
en évidence que l'état général psychologique
des personnes âgées se détériore plus rapidement
lorsqu'elles mènent une existence vide et ennuyeuse que lorsqu'elles
sont incitées à s'occuper activ
Affects et émotions
On entend par "affects", les divers sentiments que nous éprouvons
tout au long de notre existence. Ces sensations tantôt agréables,
tantôt pénibles, varient considérablement en qualité,
en intensité et en durée. Les affects les plus fréquemment
cités dans le langage courant sont la joie, l'amour, la bonne humeur,
l'envie, l'indifférence, l'ennui, la tristesse, le désespoir,
le sentiment d'infériorité, la jalousie, la honte, l'anxiété
et la peur.
A tout moment nous sommes inévitablement "affectés" par
l'état de notre organisme et par la situation dans laquelle nous
nous trouvons. Il n'y a guère de comportements humains sans tonalité
affective (37). Il est important de rappeler également que les conduites
affectives comportent toujours des aspects cognitifs et moteurs.
Dimension physiologique des affects et émotions
Lorsqu'une situation ou un ensemble de situations nous paraît
important, elle suscite inévitablement des affects et des réactions
physiologiques. Ces réactions corporelles sont prises en compte
pour expliquer les affects ou tout au moins leurs intensités. Certains
psychologues tels que James vont jusqu'à dire que "le fait d'éprouver
une émotion résulte essentiellement de réactions de
l'organisme (déclenchées par un stimulus externe)". Selon
sa thèse James écrit : "les changements corporels suivent
directement la perception du fait stimulant et l'émotion n'est que
la sensation de ces changements".
Ainsi en s'appuyant sur cette affirmation, les changements ou progrès
physiologiques qu'induisent les techniques de rééducation
pourraient être à l'origine d'une intensification des affects
comme la joie, le plaisir, le bien-être, ou encore la satisfaction.
Cependant il reste très difficile de s'en faire une idée
précise, car pour la plupart des psychologues "ces affects sont
le plus souvent diffus, complexes, difficiles à qualifier de façon
précise". (22)
VI. PROBLEMATIQUE ET HYPOTHESE.retour sommaire
A l’heure actuelle le processus de vieillissement n’est pas considéré
comme une pathologie, mais bel et bien comme la manifestation d’un phénomène
naturel et inéluctable. Cependant, dans la plupart des cas, il est
accompagné d’une apparition de pathologies caractéristiques.
Il va de soi que celles-ci diminuent directement ou indirectement les capacités
physiques du sujet. Le problème est donc dans un premier temps d’isoler,
d’identifier et de répertorier les effets de la sénescence
en terme de réduction physique. Dans la continuité de ce
travail, il faut également dégager les conséquences
de ces effets du vieillissement.
Quoi qu’il en soi, il est avéré que l’étape finale
de ces processus est la perte d’autonomie du sujet âgé. L’objectif
prioritaire est donc la ré-autonomisation de celui-ci. L’étude
des techniques de rééducation (répondant à
cet objectif) démontre que la considération de ce problème
doit être multiparamétrique. Cet aspect est d’ailleurs le
fondement même de la gérontologie, science interdisciplinaire
d’étude des phénomènes de vieillissement. Les A.P.A
( Activités Physiques Adaptées), par leur action de lutte
contre le déconditionnement physique s’inscrivent parfaitement dans
cette optique. En ce sens, l’outil P.E.M ( Posture Equilibration Motricité)
a été créé dans une perspective globalisante
de la ré-autonomisation, se plaçant dans une approche biologique,
psychologique et sociale. Par l’optimisation des capacités fonctionnelles
elle contribue à l’amélioration de l’estime de soi, tout
en agissant sur le pôle social par la communication et les relations
inter individuelles qu’elle induit.
Lorsqu’une situation ou un ensemble de situations apparaît comme
importante à l’individu qui la vit, elle engendre chez celui-ci
des réactions physiologiques appelées affects ou émotions.
Si ces émotions sont positives on parle alors de bien-être.
La notion subjective du bien-être acquis, objectivé par le
bénéfice émotionnel (Apport d’émotions positives)
constitue donc un sujet d’étude précieux pour la validation
de cette technique. Il apparaît donc pertinent de mettre en relation
cette donnée avec les résultats physiques obtenus grâce
à la P.E.M.
Ceci nous conduit à émettre les hypothèses suivantes
:
? L’application d’une technique globalisante de reconditionnement
physique de type P.E.M permet une optimisation des capacités de
posture et d’équilibration de la personne âgée.
? Cette optimisation est directement vérifiable par la comparaison
avec un test validé de type Tinetti.
? L’état émotionnel de la personne âgée
est modifié après application de la technique P.E.M.
? Cette modification est en relation avec les progrès de
posture et d’équilibre.
VII. EXPERIMENTATION.retour sommaire
POPULATION :
L’étude s’est effectuée à la Maison de retraite
publique de Vence d'une capacité d'accueil de 118 résidents.
Les séances se sont effectuées avec la participation régulière
de 14 sujets. Cependant notre étude ne se portera que sur 9 d'entre
eux, cette sélection s'étant faite sur la capacité
à se tenir debout et l'absence de pathologie mentale trop
lourde (et ce dans un souci méthodologique évident).
On compte 7 femmes et 2 hommes dans le groupe d'étude
d'une moyenne d'âge de 83,4 ans.
METHODE :
EVALUATION ET OPTIMISATION PHYSIQUE : P.E.M
Un groupe de recherche composé de quelques étudiants en
A.P.A (Activités Physiques Adaptées), a sous la tutelle de
P.L Bernard élaboré un outil visant l’optimisation des capacités
motrices pour personne en perte d’autonomie, la P.E.M (Posture, Equilibration,
Motricité ). La validation de cette technique pour lui faire obtenir
le statut de méthode est assurée par quelques étudiants
de Maîtrise S.T.A.P.S à l’UNSA. A ce sujet nous pouvons citer
les résultats positifs de deux mémoires de Maîtrise
effectués sur ce th
L’objectif principal de cet outil est d’améliorer la qualité
de vie du sujet âgé, ou tout au moins de briser le cercle
vicieux du déconditionnement de celui-ci. Son originalité
est basée tant sur sa nature (l’activité physique adaptée)
que sur son approche globalisante, dans la considération de trois
pôles d’intérêt dans son action. Par les progrès
physiques naturellement engendrés grâce à une construction
rigoureuse d’un plan de sollicitation motrice, le pôle biologique
apparaît comme le plus remarquable. Cependant il existe aussi un
pôle psychologique, par le sentiment de bien-être et d’estime
de soi ainsi apporté, et un pôle social, par l’indéniable
moyen de relation à soi et de communication aux autres ainsi créé.
La réflexion théorique à l’origine de la création
de cette technique a défini trois champs d’action (Posture Equilibration
Motricité), chacun paramétré par sa définition,
les structures et organisations mises en jeu, l’influence de l’âge
sur la fonction, et les moyens de mobilisation et d’optimisation de cette
fonction.
D’un point de vue pratique, elle se caractérise par 12 semaines
d’animation à raison de deux séances hebdomadaires de 60
minutes, la première et la dernière séance étant
consacrées à l’évaluation des aptitudes individuelles.
Les fonctions de posture, d’équilibration et de motricité
sont évaluées séparément par une batterie de
10 tests notée sur 30 points. Le total sur 90 points des trois grilles
de test permet de déterminer des Profils Moteurs Individuels (P.M.I)
(Cf. annexe), qui sont le point de départ de la programmation des
contenus de séances. En effet de chaque P.M.I obtenu, dépendra
la proportion de sollicitation des capacités (Cf. annexe).
Pour la validation des résultats des évaluations diagnostiques
et finales de la P.E.M, nous avons utilisé une méthode qui
nous semblait la plus appropriée tant par sa pertinence, que par
la nature des éléments qu’elle intègre (proches de
la P.E.M), et nous sommes donc tournés vers la partie « équilibre
» du Test de Tinetti (Cf. annexe).
EVALUATION EMOTIONNELLE : S.A.M
Partant du postulat que la sensation de bien-être peut être
représentée par son aspect émotionnel, nous utiliserons
pour son appréciation (corrélée avec la PEM) le Self
Assesment Manikin (S.A.M). Cette méthode a été mise
au point par M. Bradley et P. Lang à l’Université de Floride
(E.U), où elle a été validée en 1994 par ces
mêmes chercheurs (6). Il s’agit d’un outil de mesure de l’émotion
présentant tous les avantages nécessaires à une application
sur une population du 3ème âge. En effet, se structurant par
trois échelles basées sur une interprétation picturale,
il ne fait donc pas intervenir le langage et permet ainsi une utilisation
simple par une population étendue. Ces trois échelles représentent
trois paramètres définis par leurs concepteurs comme
constituants principaux de la dimension émotionnelle. Selon ces
auteurs l’émotion est définie par sa nature, son intensité,
et l’impression de contrôle de la situation
Il s’agit donc pour les sujets de cocher sur chaque échelle
le niveau du paramètre reflétant au mieux son état
émotionnel (Cf. annexe).
PROTOCOLE :
En rapport direct avec nos hypothèses et avec les objectifs
qui en découlent, il nous fallait répondre à deux
impératifs méthodologiques : la validation des résultats
obtenus avec la P.E.M, et la limitation d’éventuels biais créés
par un effet d’ordre (de passation des évaluations). Nous avons
donc pensé un protocole expérimental le plus adapté
à notre étude (de type évaluation diagnostique-finale),
en tenant compte de ces obligations.
Ayant choisi la partie « équilibre » du Test de
Tinetti pour valider les résultats physiques obtenus avec la PEM,
nous avons imaginé le protocole illustré par le schéma
n° ?.
EVALUATION DIAGNOSTIQUE
1. Grilles P.E.M
2. Partie « équilibre » du test Tinetti
3. S.A.M
(3 séances)
EVALUATION FINALE
4. Grilles P.E.M
5. Partie « équilibre » du test Tinetti 
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6. S.A.M
(3 séances)
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