Actualmente, nadie discute que el estado de nutrición influye en el grado de salud y bienestar, la malnutrición, por el contrario, tiene efectos muy negativos y significativos en los pacientes quirúrgicos y en los ingresados en UCI.
En ausencia de un estrés importante, también el estado nutricional se deteriora en función del tiempo de hospitalización. Basta una semana para que ocurra una desnutrición importante; la desnutrición va asociada a un aumento en la morbi-mortalidad, por lo que es importante su evaluación mediante parámetros bioquímicos en los pacientes hospitalizados.
La evaluación sistemática del estado nutricional del paciente grave, permite identificar con precisión a los individuos con desnutrición, y a los que tienen alto riesgo de padecerla. Estos últimos tienen las siguientes características:
-Ingesta alimentaria menor del 50% de los requerimientos nutricionales en la última semana.
-Pacientes críticamente enfermos por hipercatabolismo.
La malnutrición se define como un déficit nutricional que se asocia con un incremento en la morbi/mortalidad, y que provoca cambios en los distintos compartimentos de nuestro organismo.
O bien, como un desequilibrio entre la ingesta y las necesidades de ciertos nutrientes
Objetivos de la valoración nutricional:
-Elaborar un diagnóstico nutricio-metabólico
-Seleccionar al grupo de pacientes que se beneficiarán de un apoyo nutricional
-Calcular las necesidades energéticas, vitamínicas, protéicas, etc. del paciente.
-Elegir la vía de administración.
-Vigilar las repercusiones de la nutrición, y valorar su eficacia.
¿Qué parámetros utilizaremos para realizar la valoración nutricional?
El ideal debería tener unas características:
-Estar constantemente normal en normonutridos
-No alterarse por factores no nutricionales
-Ser fácilmente normalizable con un adecuado aporte nutricional
Pero también:
Debe ser barato
Poco molesto
No necesitar personal especializado
Ser altamente reproducible
Dar resultados exactos y precisos.
Este marcador, .
¿Qué métodos utilizamos para la valoración nutricional?
1.-Valoración Subjetiva Global (VSG)
Es un método fiable en una evaluación general del estado nutricional de los distintos compartimentos (graso y proteico). Su validez está condicionada por la experiencia del examinador.
Es muy útil en pacientes crónicos, ya que nos informa sobre cambios de peso. En pacientes quirúrgicos tiene gran sensibilidad como parámetro pronóstico, siendo de escaso valor en el paciente grave.
2.-Anamnesis y Exploración:
Una buena historia clínica y una exploración física detallada constituyen un buen indicador del estado nutricional. Esto incluye el peso del paciente, la existencia de un ayuno prolongado, o causas que impidan una dieta normal, edemas, deshidratación, déficits vitamínicos (alteraciones visuales...), u otros signos de desnutrición:
-Aspecto general: edemas,
caquexia, deshidratación....
-Piel, cabello, uñas...
-Mucosas , orificios bucales:
atrofias, fisuras...
-Trastornos neuromuscular:
debilidad, fatiga, astenia, ataxia, neuropatías...
-Dientes y esqueleto: dolores,
odontalgias, pérdidas dentales...
-Abdomen: ascitis, hepatomegalia...
Solo es válida si el explorador tiene experiencia y sigue una sistemática dirigida. Los parámetros objetivos nos confirmarán lo que ya hemos identificado.
3.-Parámetros antropométricos
Se usan para valorar la grasa subcutánea y la musculatura esquelética.
Los más utilizados son la talla, el peso, pliegues cutáneos (tricipital, subescapular y suprailíaco), y el área muscular del brazo. El valor control se obtiene de la población sana, y por tanto, está poco relacionado con pacientes graves o portadores de enfermedades crónicas.
Presentan varios problemas: No son exactos. Varían según los distintos observadores. No son variables independientes (laxitud, elasticidad...).
Estos parámetros son útiles para el seguimiento y evolución de los pacientes crónicos, pero tienen escaso valor en el paciente crítico.
3.1 Talla
De gran importancia en la utilización del resto de los parámetros, ya que nos sirve como referencia a la hora de conocer los valores de normalidad.
3.2 Peso
No es el peso ideal el que nos interesa, sino el peso habitual, o más, el porcentaje de pérdida de peso calculado de la siguiente forma:
Una pérdida de peso superior al 10% (en dependencia del tiempo) supone un importante compromiso nutritivo.
Pérdida de peso superior al 20% supone un importante factor de riesgo..
Es útil como parámetro evolutivo en pacientes crónicos, pero carece de valor en el paciente grave, debido al intenso consumo proteico y graso, al acúmulo de agua (edemas) y a los cambios del volumen plasmático.
3.3 Pliegues cutáneos
Sirven para estimar las reservas de grasa corporal total. En su medición se asume que la grasa subcutánea es constante en relación con la grasa corporal total. Sus valores se modifican con la edad y el sexo.
Tiene escaso valor en el paciente crítico
por:
-Las rápidas modificaciones entre la grasa corporal y la cutánea
-Sus valores están referidos a la población sana
-Existencia de edemas.
Para su determinación se utiliza el
lipocaliper.
La medición del pliegue tricipital se realiza en la cara externa del brazo, en el punto medio entre acromion y olécranon. Su medición se debe realizar tres veces, siendo el resultado final la media de ellas.
La medición del pliegue subescapular se realiza en esta región de la espalda, y el suprailíaco sobre el ilíaco, siempre por triplicado.
Su cálculo es barato, simple y se puede realizar al pie de cama, pero tiene una serie de inconvenientes:
3.3.2.- La interfase grasa-músculo no siempre puede ser bien delimitada
3.3.4.- Los topes del instrumento pueden deslizarse en la medición
3.3.5.- Lecturas repetidas pueden dar valores distintos por el edema de la zona
3.3.7.- La profundidad de colocación de los brazos del lipocaliper es siempre subjetiva por parte del observador.
3.3.8.-El tiempo de lectura de las tres mediciones aconsejadas, varía el resultado final. (lecturas rápidas).
3.3.9.- La sensibilidad, sensación de
dolor o disconfort del sujeto, que hace que se mueva, esté incómodo,
tenso.
Es el parámetro que refleja la masa muscular. Su cálculo presenta errores relacionados con la medición de los distintos observadores. Se ajusta a las siguientes ecuaciones:
En el paciente crítico tiene escaso
valor, ya que su medición está muy relacionada con la retención
de líquidos.
4.- Parámetros bioquímicos
Por el momento no podemos en medio hospitalario asistencial medir la síntesis proteica de forma directa, por lo que estamos obligados a estudiarlas a partir de parámetros indirectos:
4.1.-Proteina muscular
4.1.1.- Balance nitrogenado
Es el generado por la diferencia entre la ingesta y la excreción de nitrógeno.
El factor que determina su positividad o negatividad es el recambio proteico, que incluye síntesis y degradación de proteinas, de acuerdo con el predominio de alguno de los dos procesos, anabólico o catabólico.
Para realizarlo es fundamental conocer la composición de ingresos y la cantidad de nitrógeno excretada. Se obtiene de la fórmula siguiente:
Es un buen parámetro de renutrición en pacientes post-operados o con estrés. En el paciente crítico no es un buen parámetro de valoración nutricional, pero sí de seguimiento nutricional.
Su positividad no depende de la disponibilidad de nitrógeno, sino de la presencia de factores que hagan posible la síntesis proteica (cese de la fase aguda de la respuesta a la agresión).
El balance nitrogenado negativo es posible simplemente por la utilización de las proteinas corporales como fuente de energía. En el paciente crítico el predominio catabólico está influido por mediadores que activan la proteolisis.
4.1.2.- Indice creatinina/altura
La creatinina, producto final de la creatina, es un componente constante del tejido muscular.
Es un indicador de la masa total de nitrógeno. Refleja pues la proteína degradada. Se excreta por la orina en cantidad proporcional a la cantidad de masa muscular. Representa el 1.1% de la masa muscular total.
Los mejores resultados para su cuantificación son obtenidos a partir de la recolección de orina durante 72 horas.
La excreción promedia de creatinina en jóvenes sanos es de 23 mgr/kg/día en varones y de 18 mgr/kg/día en mujeres. Su valor disminuye con la edad y se incrementa con infecciones agudas, en el politraumatizado y con la ingesta elevada de proteinas. Carece de valor en la rabdomiolisis, presenta variaciones individuales diarias, carece de valor como parámetro nutricional, evolutivo y pronóstico en pacientes hipercatabólicos.
Se calcula según sea la excreción de creatinina del sujeto en relación con la esperada a partir de individuos sanos con igual talla, peso y sexo:
4.1.3. 3-Metil-Histidina
Es un aminoacido derivado de la proteina muscular (miofibrilla). Su eliminación se realiza de forma inalterada por la orina, es por tanto un parámetro de medición del metabolismo muscular proteico.
Sus valores aumentan en situación de hipercatabolismo, infección y cirugía. Disminuye en ancianos y desnutridos.
Es un excelente parámetro nutricional en la degradación muscular en el paciente crítico. Su determinación bioquímica es muy complicada.
4.2.Proteina visceral
Algunas proteinas plasmáticas de origen hepático relacionadas con el estado nutricional son utilizadas como parámetros de evaluación ya que sufren una marcada disminución en los estados hipermetabólicos. Su tendencia y comportamiento dependen de su vida media.
4.2.1.- Proteina ligada al retinol
Sus niveles aumentan con la ingesta de vitamina A, disminuyen con la enfermedad hepática, infección y el estrés severo.
Carece de valor en la insuficiencia renal ya que sus valores aumentan.
Es un buen marcador evolutivo en pacientes graves.
La vida media es de 10 horas
4.2.2.- Prealbúmina
Disminuye en el plasma en pacientes con alteraciones renales, situaciones de estrés, intervenciones quirúrgicas, SIRS.
Su incremento se ve relacionado con la existencia de un balance nitrogenado positivo.
Su concentración se ve afectada por los factores que alteran las cifras de albúmina .
Por tener una vida media corta (2 días) es un buen indicador de recuperación a corto plazo
4.2.3.- Transferrina
Es un parámetro nutricional de baja sensibilidad y especificidad si se analiza de forma aislada Sus niveles plasmáticos se encuentran elevados en la anemia ferropénica y disminuidos en la enfermedad hepática, en la sepsis, síndrome de mala absorción. SIRS.
En el paciente crítico carece de valor como parámetro nutricional por el déficit crónico de hierro y la incidencia de transfusiones sanguíneas,
4.2.4.-Albúmina
Es un parámetro nutricional de accesible determinación, en la mayoría de los laboratorios, por lo que es ampliamente utilizado para la valoración nutricional, pero tiene sus limitaciones debido a:
-Elevada vida media (20 días)
-Capacidad de difusión al espacio extracelular
-Variabilidad en relación con los cambios de volumen plasmático
-Por su uso como restaurador de la volemia.
Es una proteina de síntesis hepática, que transporta moléculas por la sangre y aporta a ésta la presión oncótica necesaria para evitar la fuga de líquido hacia el espacio extravascular.
Una cifra reducida de albúmina implica por sí sola estado de desnutrición, ya que constituye más del 50% de las proteinas plasmáticas; pero, debido a su pequeño tamaño, es capaz de difundir a través de los vasos sanguíneos, y pasar al espacio extravascular en situaciones de shock, por lo que sus cifras pueden estar disminuidas, y no ser la causa una reducción de su formación .
En pacientes críticos la síntesis se ve disminuida porque el hígado aumenta la producción de proteínas de fase aguda. Por tanto, en el paciente grave, la hipoalbuminemia es una consecuencia de la enfermedad, por lo que es uso intravenoso de la misma en pacientes sometidos a nutrición artificial no está justificado con propósitos nutricionales..
El valor de albúmina plasmática es más un parámetro pronóstico que de estrés nutricional Cifras menores de 2.2 g/dl se asocian a una mayor probabilidad (hasta de un 75%) de anergia, sepsis y muerte.
4.2.5.- Somatomedina
Se trata de un péptido regulado por la hormona del crecimiento, que posee efecto anabólico y participa en la síntesis de tejido adiposo, cartílago, músculo. Tiene por tanto papel restaurador.
Las cifras plasmáticas disminuyen en los estados de desnutrición y se elevan con la recuperación nutricional.
Es un excelente indicador pronóstico precoz. Su inconveniente estriba en la dificultad de la determinación.
4.2.6.-Otras proteinas
Como la fibronectina, fibrinógeno, haptoglobulinas son inespecíficas como parámetros nutricionales, no cumpliendo criterios de especificidad ni sensibilidad
4.3.- Proteinas de fase aguda
Son un grupo de proteinas de síntesis hepática, cuya producción aumenta con la agresión.
Son más de 30, cada una con una velocidad de producción y vida media propias.
Poseen una escasa especificidad como parámetro nutricional y pronóstico, pero su determinación es útil como parámetro de seguimiento y como índice en la intensidad de la respuesta metabólica.
Se elevan por estímulo de las citoquinas
4.4.- Colesterol
Se trata de un parámetro inespecífico de desnutrición. Su disminución se asocia con la intensidad de la agresión.-
5.- Parámetros de función
5.1- Muscular
En la malnutrición, los aminoacidos son movilizados al hígado desde la musculatura esquelética, produciendo una diminución de la masa muscular.
Si la pérdida de masa muscular es superior al 20%, se asocia a fatigabilidad, disminución de la fuerza, a pesar de estar conservada la estructura muscular.
Los tests de función son :
Activos: valorando la fuerza mediante dinamómetros o seguimiento de la capacidad respiratoria o cardíaca, en función de la capacidad de la musculatura respiratoria.
Así, pacientes malnutridos con patología respiratoria o cardíaca severa, mejoran al influir en su reserva proteica.
Pasivos: mediante estimulación eléctrica ulnar ( EMG). Existe una relación entre la desnutrición grave y los patrones de baja respuesta muscular.
Las pruebas de función muscular son parámetros nutricionales que carecen de sensibilidad, precisión y especificidad en la valoración nutricional.
5.2.- Inmunológicos
La respuesta inmunitaria requiere un estado nutricional normal. Muchos estudios han establecido una relación entre la desnutrición con alta frecuencia de enfermedades infecciosas y la disminución de los factores inmunitarios y entre la carencia de nutrientes específicos y la respuesta inmunitaria tanto humoral como celular.
La desnutrición calórico-proteica, provoca alteraciones en el reconocimiento de antígenos, en su procesamiento, y en la población de linfocitos T, ocurriendo un retraso en la respuesta de hiopersensibilidad.
La desnutrición deprime la cooperación entre las células T y B, con lo cual la actividad macrofágica se hace insuficiente.
En los pacientes desnutridos, se ha observado una disminución de la respuesta mitógena en los test de crecimiento linfocitario.
La respuesta de sensibilidad cutánea no solo depende del estado nutricinal del paciente, sino de otros factores tales como anormalidades hepáticas, edad, fármacos inmunosupresores, quemaduras, infecciones. Por lo tanto, la anergia no es patognomónica de desnutrición.
En resumen: los parámetros de función inmunitaria están alterados en muchas situaciones, con resultados poco claros desde el punto de vista de la valoración nutricional.
6.- Indices pronósticos nutricionales
En un intento de mejorar la sensibilidad y especificidad de la evaluación nutricional, se desarrollaron una serie de índices pronósticos. Éstos, resumen y relacionan una serie de parámetros bioquímicos, antropométricos e inmunológicos, y son índices de morbi-mortalidad.
Representan interacción entre sensibilidad, especificidad y prevalencia.
Existen un gran número de índices, uno de ellos, el más usado es el de Mullen, en pacientes de cirugía digestiva:
Si fuera superior al 50%, sería aconsejable terapia nutricional.
Tienen poca utilidad en el paciente crítico.
Manming y col. Resumieron la especificidad, sensibilidad y especificidad de las determinaciones realizadas en la valoración nutricional en el paciente crítico, lo que resumimos en la siguiente tabla:
| Precisión | Sensibilidad | Especificidad | |
| Pruebas Antropométricas | - | - | - |
| Valoración subjetiva | ? | ? | ? |
| Albúmina | ++ | + | - |
| Transferrina | ++ | + | - |
| Prealbúmina | + | + | + |
| Somatomedina | + | + | - |
| ICA | - | - | - |
| Balance Nitrogenado | +- | + | + |
| Hipersensibilidad cutánea | - | + | - |
| Función Muscular | - | + | - |
Conclusiones
El paciente crítico presenta unas alteraciones metabólicas caracterizadas por hipercatabolismo.
Los parámetros de evaluación metabólica y nutricional deben complementarse con parámetros catabólicos, y exámenes de laboratorio para determinar la terapia nutricional
Así pues, se recomienda que al ingreso en UCI de un paciente, se realice una valoración nutricional con anamnesis, exploración, peso, realizar mediciones antropométricas y determinar la albúmina sérica . A veces, no es posible.
Para controlar la efectividad del soporte nutricional o valorar la repercusión de la enfermedad en el estado nutricional, la determinación de proteinas de vida media corta (proteina ligada al retinol, prealbúmina) así como el balance nitrogenado, es de gran utilidad.
Es importante también, el control metabólico a diferentes niveles:
Metabolismo de H de C y lípidos: determinando glucosa, triglicéridos y colesterol
Metabolismo protéico: mediante la determinación de urea en orina y BN
Si fuese posible, determinar del gasto energético
mediante calorimetría indirecta.
MEDIDA DE LA COMPOSICIÓN CORPORAL
Las técnicas de medición de la composición corporal varían desde las muy sofisticadas a técnicas tan simples que puedan ser realizadas a pie de cama; casi todas ellas tiene valor limitado en el paciente crítico, ya que muchos de los pacientes graves están sometidos a ventilación mecánica, hemodiálisis o han necesitado de la infusión de gran cantidad de líquidos para su reanimación.
La división original del cuerpo en dos
compartimentos (graso y libre de grasa) es la base de los clásicos
métodos de medidas de la composición corporal: densitometría,
dilución de agua y potasio corporal total. Este modelo bicompartimental,
asume que las proporciones de proteinas, minerales y agua debe ser constante.
No obstante, estos parámetros en el
individuo gravemente enfermo se encuentran modificados por circunstancias
independientes del estado nutricional. El principal problema radica en
la incapacidad de separar los efectos de la malnutrición de los
provocados por la enfermedad en sí. Una enfermedad aguda es metabólicamente
del envejecimiento o la inanición, pero en todas estas situaciones,
lo constante es la pérdida de la masa magra.
La falta de especificidad de las mediciones
y los intentos de poder comparar las poblaciones enfermas o sanas, desarrolló
un modelo compartimental en cinco niveles; ésto requiere para su
medición métodos sofisticados, y nos permitirá planear
y monitorizar la renutrición.
Nuevos Métodos en la Valoración del Estado Nutricional
Análisis de activación de neutrones
Mediante el análisis de activación de neutrones se divide al cuerpo en varios compartimentos, obteniéndose mejor información de la composición básica del cuerpo. Pueden determinarse el Ca, K, y N, usándose éste último como índice del contenido proteico.
Esta técnica requiere importantes cantidades de radiación.
Estima los cambios en la masa corporal de pacientes con falo multiorgánico.
Su uso es escaso debido a las dificultades
que implica.
Impedancia bioeléctrica
Esta técnica consiste en hacer pasar una corriente alterna de baja frecuencia (800nA-50Hz) a través de dos electrodos, uno aplicado en la mano y el otro en el pie, y medir la diferencia de potencial entre ellos; ésto nos dará una estimación de la resistencia corporal o impedancia.
La corriente se transmite a través del agua y componentes electrolíticos del tejido magro. La impedancia reflejaría el volumen de agua corporal, íntimamente relacionado con el tejido magro A partir de una serie de ecuaciones que relacionen edad, altura, sexo, se convierte la impedancia en una estimación del volumen de agua corporal
Supuesta la fracción de hidratación del tejido magro, se calcula la masa magra. El cálculo del tejido no magro se realiza por una simple resta una vez conocido el peso corporal total
Potasio Corporal Total
La natural emisión de isótopos emitida por el K40 puede medirse in vivo usando un contador corporal para dar una estimación del K corporal total, y de esta forma medir l amasa magra.
El K está presente solo en el tejido magro, y en mayor proporción en el músculo.
Las concentraciones de K varían con al edad y la adiposidad. Pero la literatura refiere una disminución de K cerebral en la malnutrición energético-proteica.
Agua Corporal Total
La medición del agua corporal total es útil, si asumimos que el tejido graso es anhidro, y que el tejido libre de grasa está hidratado.
La masa tisular magra se calcula a partir del agua corporal total, y ésta se determina a partir de diluciones con deuterio, obteniendose agua marcada.
Absorciometría
Se basa en asumir que el contenido mineral óseo es directamente proporcional a la cantidad de energía absorbida en forma de fotones. Determina directamente el contenido mineral del hueso en g/cm2 y cuantifica el componente graso y el no graso.
Esta técnica permitiría medir los tres compartimentos del organismo (Tejido graso, magro y componente óseo) con escaso margen de error
Tomografía Axial Computerizada
Es un método radiográfico que permite determinar la composición corporal a nivel tisular. Proporciona imágenes radiológicas diferentes en función de la densidad física de los tejidos. Permite establecer de manera muy correcta la diferencia de densidad de un corte tisular a un nivel determinado.
Este método presenta un coste excesivo
y un gran exposición a radiaciones.
Ultrasonografía y Resonancia Magnética
La ultrasonografía se basa en la aplicación de ondas ultrasónicas perpendiculares a la superficie de la piel en las interfases tisulares del punto seleccionado para su medición. Las ondas invaden el organismo y en función de las propiedades acústicas de los distintos tejidos, reflejan un eco que es captado por una pantalla de un osciloscopio.
Su eficacia es similar a la de la TAC y a medición de los parámetros antropométricos, siendo éstos más baratos y fácilmente realizables, en si lo que se intenta es valorar la grasa corporal.
Caso distinto sería la valoración de la masa muscular, ya que los parámetros antropométricos consideran el tanto al brazo como al húmero, como círculos perfectos.
La R.N.M. es una técnica segura, no invasiva que permite medir directamente la composición corporal. Está basada en la capacidad que tienen algunos núcleos (protones y neutrones) para absorber energía de radiofrecuencia cuando so sometidos a la influencia de un campo magnético. Permite la obtención de imágenes topográfica y análisis espectrómetro in vivo.
Isótopos estables
Puede tener importancia en el futuro
