* L'interrogatoire

Il fait préciser l'ancienneté des antécédents de l'infertilité, les antécédents : oreillons après la puberté, anomalies de la migration testiculaire, infections urogénitales, traumatismes, éventuels traitements hormonaux (androgènes, strogènes, gonadotrophines) ou chirurgicaux (pour cryptorchidie, hypospadias, hernie, varicocèle) paternités antérieures, la profession, parfois responsable d'intoxication exogène, les habitudes alimentaires (sous ou suralimentation, éthylisme), le comportement sexuel. Il est essentiel mais parfois malaisé de faire préciser le rythme des rapports, mais aussi si la pénétration est complète et bien suivie d'une éjaculation intravaginale.

* L'examen clinique

Il apprécie l'état général, vasculaire et neurologique, métabolique, nutritionnel et endocrinien. L'examen de l'appareil génital pratiqué sur le sujet debout puis couché précise l'état des testicules (siège, volume, consistance), de la verge (en particulier l'emplacement du méat), du scrotum des épididymes (volume, empâtement, nodules), des cordons (varicocèle, présence des déférents), de la prostate et des vésicules séminales.

a) L'étude du spermogramme

A condition d'être pratiqué à deux reprises (distantes d'au moins 74 jours, durée de la spermatogenèse) le spermogramme témoigne de la fertilité avec une approximation généralement suffisante.

* Les conditions du prélèvement

Il doit être pratiqué à distance (au moins 74 jours) de tout épisode morbide et spécialement infectieux, après une abstinence comprise entre 3 et 5 jours. Le sperme doit être recueilli par masturbation au laboratoire et étudié aussitôt. Les recueils faits à domicile exposent à trop d'erreurs.

 

* Les informations obtenues donnent des renseignements sur :

Le plasma séminal :
Le volume normal est compris entre 2 et 6 ml. L'aspermie est due généralement à une éjaculation rétrograde. L'hypospermie se voit en cas d'altération de la fonction d'une ou des deux glandes séminales ou en cas de sécrétion isolée des glandes bulbo-urétrales. On connaît mal la signification des hyperspermies.

Le pH est normalement compris entre 7,2 et 7,8. Un pH plus acide témoigne d'une sécrétion essentiellement prostatique ; un pH plus alcalin objective essentiellement une sécrétion des vésicules séminales ou, en cas de très petit éjaculat, une sécrétion des glandes de COWPER.

On connaît mal la signification des anomalies de la viscosité.

 

L'état des spermatozoïdes :
La numération est normalement comprise entre 25 et 200 millions par millilitre ; elle peut être nulle (azoospermie), abaissée (oligospermie) ou élevée (polyzoospermie). La polyzoospermie peut être relative ou absolue selon que le volume de l'éjaculat est abaissé ou normal. Son rôle dans la survenue d'avortement à répétition est probable. La numération est un critère très infidèle, sujet à de grandes variations sans valeur pathologique.

La mobilité est également importante. On admet que le pourcentage des spermatozoïdes progressant normalement doit être de 50 à 60 % dans l'heure qui suit l'éjaculation et de 30 à 40 % à la cinquième heure. En dessous de ces chiffres, on parle d'asthénospermie.
 

La vitalité : une nécrospermie peut s'observer en cas d'abstinence prolongée, d'infection ou de conflit immunologique.

La morphologie apporte également des renseignements importants. La classification de G. DAVID distingue 13 classes d'anomalies qui intéressent la tête, la pièce intermédiaire ou le flagelle.
  

Il faut opposer des anomalies morphologiques banales (dont le pourcentage physiologique varie, selon les observations, de 25 à 50 %) aux altérations de la structure du spermatozoïde qui justifient seules le nom de tératospermie car elles témoignent d'une maladie habituellement constitutionnelle et affirment la stérilité. Le chapitre de ces tératospermies est en cours de démembrement et divers syndromes ont pu être individualisés tel l'absence d'acrosome due à une perturbation de la spermiogenèse et caractérisée par des spermatozoïdes microcéphales à tête ronde.

* L'interprétation des résultats

L'examen du sperme affirme la stérilité en cas d'aspermie, d'azoospermie totale, de tératospermie majeure. Il témoigne d'une fécondance, satisfaisante lorsqu'il est normal (encore qu'on connaisse des cas d'infertilité par insuffisance spermatique fonctionnelle avec du sperme "normal"). Dans tous les autres cas il ne permet pas de conclure et doit être interprété d'une manière critique.
 

b) Le test de pénétration croisée

Il est souvent utile d'apprécier la capacité de migration des spermatozoïdes dans les voies génitales féminines. Le test de pénétration croisée permet d'observer in vitro le comportement (pénétration et survie) du sperme du sujet dans la glaire cervicale de sa femme et dans une glaire témoin et celui d'un sperme témoin dans la glaire de la femme.

* Les indications

Le test de pénétration croisée précise le rôle de chacun des deux partenaires ; il permet d'évoquer un facteur immunologique en cas de glaire et de spermatozoïdes normaux et de pénétration rapidement immobilisée.

Devant une anomalie modérée du spermogramme, il permet de savoir si le sujet doit être incriminé à l'origine de l'infécondité ; devant une anomalie sévère, il permet de poser l'indication d'une insémination artificielle, éventuellement après amélioration du sperme du conjoint.

* Les résultats

Le test de pénétration croisée peut apporter un élément discordant par rapport au spermogramme en révélant un comportement normal, ou, au contraire, une insuffisance fonctionnelle insoupçonnée. Puisque ce test n'explore que la mobilité, on ne saurait être surpris qu'il puisse être normal chez des sujets stériles du fait d'une importante tératozoospermie.
 

c) Le dosage plasmatique radio-immunologique de la FSH

C'est l'examen fondamental puisque la FSH est le marqueur de la spermatogenèse. Il doit être demandé devant toute insuffisance spermatique ; son taux normal est compris entre 2 et 8 UI. Son élévation localise la lésion aux tubes sémifères et met fin aux tentatives thérapeutiques ; son abaissement, beaucoup plus rare, témoigne d'une insuffisance gonadotrope.

Les autres dosages hormonaux sont plus rarement indiqués.
 

d) Le dosage de la testostérone

Il n'est indiqué qu'en cas d'antécédents d'atteinte testiculaire : torsion, cryptorchidie, orchite. Son taux normal est de 4 à 10 ng/ml. Ce dosage est complété par celui de la LH dont l'élévation traduit une sécrétion testiculaire d'androgènes insuffisante.
 

e) Le dosage de la prolactinémie

L'hyperprolactinémie est rarement en cause et ce dosage n'est plus effectué que devant des symptômes évocateurs : perte de la libido, gynécomastie, galactorrhée.
 

f) Le test au LH-RH

Il explore la réserve engonadotrophines-hypophysaires. Il est indiqué dans les stérilités par insuffisance de sécrétion testiculaire non confirmées par le taux de FSH qui est paradoxalement abaissé. Ce test consiste à faire une injection intraveineuse de LH-RH et à doser FSH et LH entre 0 et 90 minutes. Le laboratoire doit préciser la réponse qui peut être normale, explosive (il s'agit d'une forme sécrétoire) ou basse (il s'agit d'une insuffisance hypothalamique ou hypophysaire).

g) L'examen bactériologique

Portant sur les urines et le sperme recherche systématiquement une infection urogénitale.

Certains examens sont simples et doivent être demandés facilement.

h) Le Doppler veineux

Il est utile si l'on suspecte un varicocèle d'après les perturbations du sperme et que l'examen clinique ne permet pas de l'affirmer. Cet examen est beaucoup plus fiable que la thermographie.

D'autres examens sont beaucoup plus sophistiqués et ont des indications limitées.

i) L'étude des spermatozoïdes en microscopie électronique

Elle présente un intérêt dans les grandes asthénospermies car elle peut mettre en évidence des anomalies morphologiques des spermatozoïdes indécelables en microscopie optique.

j) L'étude cytogénétique

Elle a des indications limitées car elle ne permet de reconnaître que les anomalies de nombre ou d'importantes anomalies de structure des chromosomes. La constitution chromosomique des spermatozoïdes ne peut pas encore être étudiée en routine. Ainsi, le nombre des stérilités d'origine chromosomique est certainement sous-estimé. Il semble raisonnable d'établir de la manière suivante les indications de l'étude cytogénétique :

- en cas d'azoospermie sécrétoire : on réalise le test de BARR. Le caryotype, beaucoup plus onéreux, n'a ici qu'une valeur de confirmation ;

- en cas de grande oligozoospermie (moins de 10 millions/ml), certains préconisent un caryotype systématique. On connaît en effet la relation étroite qui existe entre des anomalies chromosomiques et la numération des spermatozoïdes. Cette précaution s'impose particulièrement en cas d'indication de l'insémination avec le sperme du conjoint (IAC) puisqu'elles sont le plus souvent indiquées dans une tranche d'oligozoospermie à risque chromosomique ;

- en cas d'avortements à répétition, l'indication du caryotype chez les deux conjoints est formelle. La découverte d'un caryotype anormal ne constitue pas une contre-indication à une autre grossesse, mais commande une surveillance particulière (diagnostic prénatal qui repose actuellement sur l'amniocentèse).

k) L'étude immunologique

Elle est indiquée devant toute auto-agglutination spontanée dès l'éjaculation en sachant qu'il existe des agglutinations provoquées non par des anticorps mais par des agents d'origine bactérienne ou virale. Elle l'est également en cas de comportement anormal des spermatozoïdes in vitro dans une glaire témoin de bonne qualité. Elle l'est enfin en cas de signes cliniques d'infection ou d'interruption des voies excrétrices.

* L'immunité humorale est appréciée par la mise en évidence dans le sérum et le plasma séminal d'anticorps réagissant avec les spermatozoïdes normaux. Diverses techniques sont employées, mais celle décelant le complément est probablement la meilleure car il n'y a pas de faux positif.

* L'immunité cellulaire est sans doute un élément important dans la recherche de l'immunité antisperme, mais son étude en est à ses débuts.

l) L'étude biochimique du plasma séminal

Elle est indiquée dans deux éventualités :
 

* Les hypospermies. Leur cause la plus fréquente est l'absence de sécrétion des vésicules séminales. On l'évoque devant l'association d'une azoospermie à la triade hypospermie, pH abaissé, non coagulation du sperme. Elle est affirmée par l'absence de fructose séminal. Elle relève le plus souvent d'une absence congénitale des vésicules qui va de pair avec l'agénésie déférentielle dont le diagnostic clinique est évident, ou avec l'hypoplasie déférentielle et le dosage du fructose est ici particulièrement précieux, plus rarement enfin avec une obstruction totale ou partielle des canaux éjaculateurs.

* Les chutes secondaires de la mobilité spermatique seraient liées à un déficit isolé de la sécrétion prostatique dont témoigne la baisse du taux des marqueurs prostatiques (phosphatases acides et citrates).
 

m) Trois investigations voient leurs indications diminuer.

* La biopsie testiculaire : la drill-ponction, qui est un geste dangereux, doit être proscrite. La biopsie a été largement utilisée à titre diagnostique dans les azoospermies et à titre pronostique dans les stérilités sécrétoires ; elle n'a plus guère d'indication depuis la généralisation de l'exploration chirurgicale des stérilités par obstruction et des dosages de la FSH.
 

* La déférentographie est indiquée en peropératoire si l'intervention découvre une obstruction (tête d'épididyme gonflée contenant des spermatozoïdes) alors qu'il n'y a aucun obstacle intrascrotal. Elle localise l'obstacle : au niveau des canaux éjaculateurs, ou dans le canal inguinal lors des lésions déférentielles au cours des cures de hernies.

* La phlébographie n'est justifiée que pour confirmer l'indication, qui devrait être exceptionnelle, d'une réintervention pour varicocèle.

Au terme de ce bilan, il doit être possible de porter un pronostic ; le problème se pose différemment selon que l'infertilité est la conséquence d'une altération de la spermatogenèse (stérilités sécrétoires) ou d'une obstruction des voies excrétrices (stérilités excrétoires), chacun de ces mécanismes pouvant induire une hypofertilité réversible ou une stérilité définitive.

Les altérations de la spermatogenèse peuvent être lésionnelles et définitives ou fonctionnelles et peut-être transitoires.

1) Les altérations lésionnelles définitives

a) Les anomalies des organes génératifs

Dans ses formes majeures, la tubulopathie testiculaire entraîne une stérilité définitive. Son diagnostic peut être affirmé d'emblée devant une azoospermie ou une très grande oligozoospermie, devant la petite taille des testicules et leur consistance molle (sauf dans le syndrome de KLINEFELTER où ils sont fermes) et le stigmate biologique de l'hypogonadisme périphérique (taux élevé de la FSH ou réponse explosive au test de LH-RH). Un tel tableau est presque toujours constitutionnel et témoin d'un syndrome de KLINEFELTER ou d'un trouble de la migration testiculaire. Il est beaucoup plus rarement acquis à la suite d'un traumatisme, d'une torsion ou d'une orchite. Le pronostic est plus difficile à apprécier devant une diminution modérée du volume testiculaire, une réponse peu significative des critères biologiques et une insuffisance spermatique moins franche. Une telle situation est souvent due à un trouble de la migration testiculaire.
 

b) La cryptorchidie

Elle est unilatérale dans 60 % des cas environ. Elle est la cause la plus commune et la plus grave des étiologies des hypofertilités sécrétoires puisque, malgré leur relative rareté (0,5 à 1 % des adultes sont cryptorchides), les cryptorchidies sont responsables de 8 % des stérilités et de 20 % des azoospermies sécrétoires. La sévérité de l'atteinte spermatique dépend non seulement du mécanisme de la cryptorchidie (dysgénésie, insuffisance hormonale ou anomalie mécanique) mais aussi de sa gravité et de son siège uni ou bilatéral.

c) Les anomalies des cellules germinales

Il faut également considérer comme définitives les tératozoospermies majeures et les asthénozoospermies totales.

2) Les altérations fonctionnelles et transitoires

Elles peuvent être le reflet des affections suivantes :
 

a) Le varicocèle

On admet généralement que le varicocèle est une cause fréquente d'infertilité en raison de sa plus grande fréquence chez les hommes stériles, de l'existence d'anomalies spermatiques particulières chez les porteurs de varicocèle et de la fréquence des améliorations spermatiques et de la survenue de grossesse après la cure chirurgicale. Mais cette responsabilité a été contestée en raison du caractère inconstant de son action nocive sur la spermatogenèse, de la non spécificité des anomalies spermatiques et de la persistance fréquente des anomalies de la morphologie des spermatozoïdes après cure chirurgicale. En fait, si l'incidence du varicocèle sur la qualité du sperme est indéniable, son rôle sur la fertilité ne peut être démontré. Sa fréquence est environ deux fois plus grande chez les sujets stériles que dans la population générale. La prédominance gauche semble moins nette que classiquement (80 % siégeraient à gauche et 15 % seraient bilatéraux). Elle s'explique par le trajet de la veine spermatique qui se jette à droite, à angle aigu dans la veine cave inférieure et, à gauche, à angle droit dans la veine rénale qui est une veine à haute pression, ce qui explique que la valvule terminale de la veine spermatique est plus souvent forcée de ce côté. Le diagnostic est évident dès l'inspection dans les formes volumineuses, plus difficile dans les formes modérées où il nécessite une palpation minutieuse sur le sujet debout puis couché. Il est souvent évoqué devant une image séminale caractéristique : triade classique faite d'anomalies de la tête des spermatozoïdes qui devient effilée (tapering forms) avec parfois une desquamation de gamètes immatures, d'oligo et d'asthénozoospermie. DAVID a insisté sur les anomalies de la pièce intermédiaire, restes cytoplasmiques et angulaires. On sait que cette image séminale n'est pas spécifique et peut s'observer au cours d'infections bactériennes ou virales, de réactions allergiques, après prise de composés antispermatogénétiques ou après traumatisme. Dans ces cas de stress, elle est transitoire.

b) Les infections

Contrairement à l'opinion classique, l'infection est une cause relativement rare (moins de 10 % des cas) d'hypofertilité masculine. En l'absence de signes cliniques d'infection prostatique ancienne ou actuelle (douleurs mictionnelles, pollakiurie, prostatorrhée, éjaculations douloureuses, hémospermies) et de signes physiques francs, la preuve de l'infection repose sur les épreuves bactériologiques des urines et du sperme. Il est aujourd'hui admis que l'infection à mycoplasmes, qui peut être responsable de certains avortements à répétition, ne joue aucun rôle dans la stérilité masculine.

c) Les anomalies métaboliques

L'obésité, le diabète, les anorexies peuvent induire une insuffisance spermatique.

d) Les hypogonadismes hypogonadotrophiques

Leur aspect clinique varie en fonction de l'âge d'installation et de l'association éventuelle à d'autres déficits hormonaux ou à d'autres anomalies.

e) Les stérilités psychogènes

On décrit trop souvent abusivement sous ce vocable des cas d'infécondité par anomalie du comportement sexuel (impuissances plus ou moins totales, éjaculations ante portas ou anéjaculations, absence de rapport pendant la période fertile de la femme). Ces anomalies ne préjugent pas de la fertilité potentielle du sujet, mais mettent en cause, dans son syndrome névrotique, son désir de paternité.

L'excrétion des spermatozoïdes peut être empêchée totalement, ce qui aboutit à une azoospermie, ou partiellement, ce qui entraîne une oligozoospermie. Dans cette dernière éventualité, beaucoup plus rare, il s'agit soit d'une obstruction partielle des voies excrétrices, soit de l'association d'une anomalie excrétoire à un trouble sécrétoire controlatéral.

1) L'interruption des voies excrétrices

Elle peut être le témoin d'une malformation ou d'un traumatisme.

a) Les malformations de l'appareil excréteur

Elles sont à l'origine de près de 60 % des azoospermies excrétoires. Elles peuvent être associées au gène de la mucoviscidose.

Elles sont de trois types principaux :
 

- l'agénésie bilatérale des déférents mérite une place à part car elle contre-indique l'exploration chirurgicale puisque son diagnostic est cliniquement évident et qu'elle est irréversible. Il faut rapprocher de l'agénésie, d'une part les hypoplasies déférentielles dont le diagnostic clinique plus malaisé est confirmé par l'association à l'azoospermie d'une hypospermie avec pH acide et surtout d'une chute du taux du fructose séminal (témoin de l'agénésie vésiculaire associée) ; d'autre part les malformations déférentielles polykystiques en chapelet, également inopérables ;

- le défaut de jonction entre la tête et le corps de l'épididyme est la variété la plus fréquente (50 %) ; on peut en rapprocher les aplasies épididymaires partielles ;

- le défaut de jonction entre le testicule et l'épididyme est exceptionnel.

A côté de ces malformations simples, on observe parfois des malformations complexes qui posent des problèmes diagnostiques et thérapeutiques difficiles.

b) Le traumatisme déférentiel chirurgical

Il peut avoir été involontaire (cure de hernie) ou volontaire (vasectomie).
 

* Les obstructions

Toujours inflammatoires, elles sont plus rares qu'autrefois (moins de 40 % des stérilités excrétoires). Elles sont presque toujours la conséquence d'épididymites nodulaires à germes banals qui siègent habituellement au niveau de l'anse épididymo-déférentielle. Les sténoses des canaux éjaculateurs sont beaucoup plus rares et les épididymites tuberculeuses diffuses exceptionnelles et incurables.

Il faut se rappeler, car c'est une évidence trop souvent oubliée, qu'elles ne peuvent se discuter qu'en l'absence de tout facteur irréversible de stérilité. Il va de soi que tous les facteurs étiologiques réputés curables doivent être traités.

a) Les varicocèles

Lorsqu'une infertilité est associée à un varicocèle clinique, celui-ci doit être traité par occlusion de la veine spermatique soit par chirurgie, soit par embolisation. En cas de varicocèle infraclinique, le bénéfice thérapeutique n'est pas prouvé. Après traitement, on constate une amélioration du sperme dans plus de la moitié des cas et à 35 à 50 % le pourcentage de grossesses après chirurgie. Ces résultats favorables s'observent dans un délai de 6 à 30 mois.

b) Les infections spermatiques

Les prostatites, les épididymites, les infections des voies génitales qui se traduisent par la présence de nombreux leucocytes altérés dans le sperme et par la positivité de la spermoculture, sont traitées par la prise d'antibiotiques diffusant bien dans les voies génitales. On peut recommander l'emploi du triméthoprime-sulfaméthoxazole (Bactrim*, Eusaprim*), de l'amoxicilline (Clamoxyl*, Agram*) parmi les antibiotiques, un traitement associé antichlampolial peut être nécessaire (cyclines, macrolides...). L'association à un anti-inflammatoire est utile.

c) Les anomalies métaboliques

Elles nécessitent, bien entendu, leur traitement spécifique.
 

d) Les hypogonadismes hypogonadotrophiques

Par analogie avec les cas d'anovulation avec FSH normale traités avec succès par les gonadotrophines humaines, on a pu étendre l'indication du traitement hormonal à certaines insuffisances spermatiques normogonadotrophiques, qu'elles se traduisent par une azoospermie ou une oligospermie. Les régulateurs hypothalamo-hypophysaires sont, comme chez la femme, très largement utilisés. Le citrate de clomifène et le cyclofénine ne semblent guère avoir répondu aux espoirs qu'ils avaient suscités. Le facteur LH-RH, certainement beaucoup plus prometteur, a, jusqu'à présent, surtout été employé à titre diagnostique.

e) Les hyperprolactinémies

Le traitement des stérilités par hyperprolactinémie doit d'abord être étiologique. Aussi faut-il traiter par exérèse neurochirurgicale ou par radiothérapie les adénomes à prolactine et, beaucoup plus souvent, supprimer le facteur iatrogène. On sait en effet que les substances à effet antidopaminergique sont largement utilisées pour leur action neuroleptique, soit comme psychotropes (par exemple le sulpiride ou la chlorpromazine), soit comme hypotenseurs (rauwolfia), pour leur action antihistaminique (telle la cimétidine ou Tagamet*) ou gastro-entérologie (métoclopramide ou Primpéran*). Le traitement étiologique n'est pas toujours suffisant et doit être complété par les antiprolactiniques dont l'action est remarquablement rapide (bromocriptine à la dose de 5 à 7,5 mg par jour pendant plusieurs mois).

f) Les androgènes

Tant que le mécanisme d'action de la testostérone sur la spermatogenèse demeurera inconnu, les indications des androgènes ne pourront qu'être empiriques. On les utilise :

- soit à dose infraphysiologique (50 à 150 mg par mois) pour favoriser la spermatogenèse en cas de baisse de la testostérone, surtout s'il existe une hypospermie ;

- soit à dose supraphysiologique pour freiner la spermatogenèse, soit totalement lorsque l'on veut obtenir une azoospermie par exemple en cas de facteur immunologique (1 à 1,5 gramme par mois), soit partiellement lorsque l'on désire en cas de polyspermie, obtenir une diminution et non une disparition des spermatozoïdes (250 à 400 mg par mois).

g) Les stérilités auto-immunes posent un problème difficile

Faute de pouvoir disposer d'un traitement immunodépresseur efficace et non toxique, on en est réduit à des thérapeutiques empiriques :

- suppression temporaire de la spermatogenèse (pour faire disparaître les antigènes et par conséquent les anticorps) par une androgénothérapie massive et brève ;

- les seuls immunodépresseurs qui aient été utilisés, avec des résultats d'ailleurs variables, sont les corticoïdes.

On a tenté d'associer les deux méthodes (utilisation des corticoïdes lors de la remontée de la spermatogenèse).

- IAC (insémination artificielle avec sperme du conjoint) avec ou sans aspiration de la glaire après élimination des agglutinats par lavage ou filtration.

h) Les stérilités excrétoires

Leur diagnostic est habituellement facile en raison du bon volume des testicules, de signes de rétention spermatique plus ou moins étendue, du taux normal de la FSH, de l'absence d'antécédents gonadiques et parfois de l'existence d'antécédents de traumatisme déférentiel ou d'épididymite. L'analyse biochimique du sperme est normale avec en particulier un taux normal de carnitine et de a-1 gluconidase qui sont les marqueurs épididymaires. A l'exception des agénésies déférentielles, elles commandent l'exploration chirurgicale. Cette exploration permet une chirurgie à visée réparatrice sauf dans les rares cas de défaut de jonction entre le testicule et l'épididyme et les sténoses inflammatoires des canaux éjaculateurs car les tentatives de désobstruction endoscopique restent encore bien aléatoires. La création d'une spermatocèle artificielle, ingénieusement imaginée pour créer un réservoir de spermatozoïdes ponctionnable aux fins d'une insémination artificielle dans les stérilités excrétoires irréversibles est abandonnée. Dans les cas habituels, il s'agit d'une obstruction post-infectieuse de l'anse épididymo-déférentielle qui peut être réparée par une anastomose entre la tête de l'épididyme et le déférent. Les techniques de microchirurgie ont considérablement amélioré les résultats. Cependant, lorsque l'obstruction est trop ancienne, le sperme peut rester trop pauvre en spermatozoïdes, même si l'anastomose est bien perméable. Les ponctions épididymaires de spermatozoïdes, en cas d'agénésie déférentielle ou d'échec d'anastomose épididymo-déférentielle, sont couplées à la fécondation in vitro ; éventuellement avec micro-inspection dans l'ovocyte. Les résultats restent encore aléatoires (<10 %). 

i) L'insémination artificielle avec le sperme du conjoint (IAC)

Il n'est pas rare de mettre en évidence plusieurs facteurs étiologiques. Ces associations étiologiques qui sont très variées, posent des problèmes thérapeutiques très difficiles surtout dans les formes mixtes de mécanisme sécrétoire et excrétoire. En l'absence d'une étiologie décelable, de nombreuses stérilités sont justiciables d'un traitement majeur : l'insémination artificielle avec sperme du conjoint (IAC). Ces indications se sont considérablement étendues, non seulement avec le sperme frais, mais avec le sperme congelé.

j) Les IAC avec sperme frais

Elles restent indiquées lorsqu'une anomalie mécanique (hypospadias) ou un trouble sexuel empêche l'éjaculation intravaginale. Dans ce dernier cas, l'indication devrait être discutée avec un psychotérapeute en sachant que, lorsque le trouble sexuel n'a pas suscité de demande thérapeutique et que la stérilité qui en résulte en constitue l'unique motivation, le traitement psychanalytique paraît bien aléatoire. Elles sont de plus en plus utilisées dans certaines insuffisances spermatiques globales ou dissociées (à condition que la tératozoospermie ne soit pas trop sévère et que la numération et la mobilité ne soient pas trop diminuées) après amélioration du sperme in vitro. Elles peuvent également être envisagées dans les anomalies du volume de l'éjaculat, dans certaines polyzoospermies, dans certaines hyperviscosités et en cas d'éjaculation rétrograde.

k) Les IAC avec sperme congelé

La conservation du sperme n'est actuellement pratiquée qu'à titre préventif. Elle n'est pas encore utilisable dans le traitement des insuffisances spermatiques car les spermes pauvres tolèrent mal la congélation et ne peuvent donc être "enrichis" par accumulation. Par contre, elle doit toujours être proposée :

- avant la mise en uvre d'un traitement stérilisant (irradiation, chimiothérapie) dont les indications s'étendent rapidement ;

- avant une vasectomie.

l) Les méthodes visant à améliorer le sperme in vitro comme préalables à l'IAC

* Les méthodes d'enrichissement tendent à augmenter le nombre et la mobilité des spermatozoïdes :

- Le fractionnement est actuellement la méthode la plus efficace. Le recueil fractionné permet très simplement de doubler au moins la concentration des spermatozoïdes dans la meilleure fraction (qui est la dernière dans 94 % des cas).

- La sélection des spermatozoïdes a pour but de séparer les spermatozoïdes mobiles des spermatozoïdes non mobiles par des techniques de filtration.

* Les méthodes visant à améliorer la mobilité des spermatozoïdes par des substances gamétokinétiques : les plus couramment utilisées sont la caféine et la kalikréine.

m) Résultat de l'IAC

Le pourcentage de succès varie selon les statistiques de 6,2 à 31 %. Il faut insister sur la nécessité de ne tenter les IAC que lorsque la preuve de l'amélioration du sperme (le plus souvent par fractionnement) a été apportée par un test de pénétration in vitro positif.

Il n'existe plus que deux solutions de remplacement : l'adoption ou l'insémination artificielle de la femme avec un sperme de donneur (IAD). Le choix d'une solution de remplacement est toujours difficile car l'adoption et l'IAD peuvent être considérées comme des expériences "contre nature".

a) L'adoption

Depuis quelques années, l'adoption a radicalement changé de visage. L'adoption traditionnelle disparaît peu à peu en raison de la considérable diminution du nombre de jeunes enfants abandonnés. Les adoptions habituelles concernent de plus en plus des enfants "particuliers", qu'il s'agisse d'enfants physiquement handicapés, d'enfants originaires d'une ethnie différente, d'enfant âgés enfin. La législation a entériné cette évolution par une série de mesures destinées à favoriser l'adoption et à protéger au mieux les enfants.

b) L'insémination artificielle par donneur (IAD)

A l'instar de l'adoption, son visage s'est radicalement transformé. On a de moins en moins recours à la traditionnelle utilisation du sperme frais. Par contre, l'utilisation de sperme congelé, depuis la création en 1973 des Centres d'Etude et de Conservation du Sperme humain (CECOS), a donné à l'IAD ses lettres de noblesse. Son succès s'explique, d'une part, par l'évolution de la mentalité des jeunes couples, d'autre part, par l'officialisation rassurante des banques de sperme et les principes qui régissent la sélection des donneurs.
 

c) Les modalités pratiques

La prise en charge du couple est assurée d'une part par le CECOS, d'autre part par le gynécologue et l'urologue.

Le CECOS est responsable :

- de la sélection des donneurs qui est inspirée par le double principe de la gratuité du don et du don d'un couple marié ayant des enfants ;

- de la conservation du sperme dans l'azote liquide à -196° sous forme de paillettes de 0,25 ml contenant 6 à 18 millions de spermatozoïdes par dose ;

- des indications : stérilité masculine jugée définitive ou, beaucoup plus rarement, risque de transmission d'une tare génétique paternelle ;

- choix du donneur qui est inspiré par le souci d'éviter des dissemblances, c'est-à-dire l'introduction d'un caractère morphologique héréditaire qui n'existe pas chez un des deux conjoints.

Les résultats : le pourcentage de grossesses obtenues en 5 ans est de 43,7 %. Il dépend pour une grande part de l'âge de la femme et du nombre de cycles inséminés, et peut s'élever à 70 % chez les femmes de moins de 30 ans ayant persisté pendant plus de 6 cycles.

Au terme de cette étude, il convient de faire le point des connaissances actuelles et d'envisager les perspectives d'avenir.

L'exploration paraclinique d'une stérilité masculine n'apporte pas assez de renseignements pour pouvoir être systématisée. Deux acquisitions récentes méritent une place privilégiée car elles permettent de mieux comprendre le mécanisme en cause : le dosage de la FSH dont on ne saurait trop souligner la valeur diagnostique et l'étude du spermocytogramme qui contribue à démembrer le chapitre complexe des tératozoospermies.

En matière de thérapeutique, le bilan est mince et suit approximativement les progrès de la physiologie:

- l'insuffisance gonadotrophique justifie tous les espoirs, mais elle est exceptionnelle ;

- les stérilités sécrétoires ne donnent lieu qu'à des thérapeutiques empiriques qui, même lorsqu'elles apparaissent couronnées de succès - telles les varicocèles - ne connaissent pas de justification physiopathologique précise ;

- les azoospermies excrétoires ne répondent pas à tout coup à la chirurgie réparatrice car elle n'est pas toujours capable de rétablir la perméabilité des voies excrétrices et elle ne permet pas toujours d'obtenir un sperme normal en particulier lorsque l'obstruction est très ancienne.

Sans préjuger d'éventuels bouleversements thérapeutiques, l'amélioration du pronostic peut être recherchée dans l'amélioration des techniques d'IAC. Il est en effet certain que l'on pourra optimaliser le sperme par enrichissement (grâce aux progrès des techniques de congélation, de conservation et de sélection des spermatozoïdes, ce qui suppose une appréciation du pouvoir fécondant au niveau cellulaire) et l'utiliser de manière plus judicieuse.

Une telle évolution des techniques de procréation médicalement assistée pourrait aboutir à la fécondation in vitro d'un ovocyte par quelques centaines, voire par un seul spermatozoïde apte, la cellule in vitro du blastocyte et sa transplantation dans la trompe. La fécondation in vitro ne serait plus alors seulement le traitement des stérilités féminines tubaires, mais aussi celui des grandes insuffisances spermatiques.